联合或加强免疫遏制治疗再障

　　1、联合应用溶解淋巴细胞药物：与阻断淋巴细胞功能的药物(如环孢素)是合理的方案。德国最早进行环孢素合并ALG与抗淋巴细胞球蛋白单独应用的临床随机试验，结果3～6个月后，血液学改善率和完全缓解率分别为65%对39%，70%对46%。欧洲多中心联合应用环孢素与抗淋巴细胞球蛋白，结果1年血液学改善率为80%，有效患者5年生存率为80%～90%。加强的免疫遏制治疗证明对于白细胞<0.2×109/L者及儿童是有益的。

　　其他加强的免疫遏制方案有重复应用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白。美国多中心临床试验，延长抗胸腺细胞球蛋白疗程至28天，完全缓解率较10天疗程组增加。

　　此外，一些临床试验证明抗淋巴细胞球蛋白并用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)有效率明显增加。最近亦有人报告用大剂量环磷酰胺45mg/(kg d)，4天一疗程，不用造血干细胞支持，其疗效与环孢素相当，有效者血象正常，无复发，亦不伴有抗淋巴细胞球蛋白的晚期并发症。但用环磷酰胺其全血细胞减少时间及中性粒减少时间明显延长。大剂量环磷酰胺治疗再障值得进一步研究。

再生障碍性贫血治疗

　　2、肾上腺皮质激素：小剂量可的松治疗再障无效。中等剂量泼尼松(强的松)1 mg/(kg d)常用于预防抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白治疗中的血清病反应。大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)方案[20mg/(kg d)第1～3天，10mg/(kg d)第4～7天，5mg/(kg d)第8～21天，1mg(/kg d)第21～30天，然后用维持治疗]可能对部分再障患者，尤其是刚确诊的患者有效，但疗效不如抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白。

　　3、免疫遏制治疗的远期疗效和晚期并发症免疫遏制治疗后再障复发相当常见：欧洲一组719例患者，358例治疗有效，14年实际复发率为35%，且往往是免疫遏制剂疗效出现早者复发率高，但仅一半复发者再用免疫遏制剂治疗仍有效，可能反映再障作为一种慢性免疫性疾病不可能仅用一个疗程即治愈。免疫遏制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。

　　其机理主要可能通过去除遏制性T淋巴细胞对骨髓造血的遏制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马ALG10～15mg/(kg?d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg?D)，共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8～12小时内滴完;同时静滴氢化考的松，1/2剂量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者较好给予保护性隔离。

　　为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/(kg?d)，第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%～70%，有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后7～10天出现。

　　环孢菌素A(CSA)也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，遏制T遏制细胞的激活和增殖，遏制产生IL-2和γ干扰素。剂量为10～12mg/(kg?d)，多数病例需要长期维持治疗，维持量2～5mg/(kg?d)。

　　对严重再障有效率也可达50%～60%，出现疗效时间也需要1～2月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。现代免疫遏制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能治疗，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。

　　最严重的晚期并发症为血液系统克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。常在免疫遏制治疗后几年内发生，很可能这些克隆性疾病不是单纯由免疫遏制引起，部分可能归因于再障本身自然病程的结果。在一组用免疫遏制剂治疗，223例获长生存期患者，19例转为PNH，11例转为MDS，其中5例以后转为AML。

　　免疫遏制治疗与骨髓移植比较

　　免疫遏制治疗与骨髓移植均能有效治疗再障，二者比较各有利弊。

　　骨髓移植优点是有治愈的可能，但其不利之处为费用昂贵，移植中有严重并发症和死亡危险，特别在年龄较大者并发严重GVHD可致命，远期有并发肿瘤的危险。此外，患者如无同胞兄弟，寻找HLA配型相合供者需耗费时间，且常难以成功。

　　免疫遏制治疗优点为简便易行，初治费用较低，但其缺点是许多病人血象达不到正常值，且有较高的复发率及晚期并发克隆性疾病危险。

　　欧洲大宗病例回顾性分析：5年生存率免疫遏制治疗为75%，而骨髓移植为77%，年轻且中粒<0.4×109/L，及小于10岁儿童的再障患者，移植疗效较好，而>40岁的患者，免疫遏制疗效较好，中间年龄段患者，如其中粒<0.3×109/L者，移植疗效优于免疫遏制治疗。