造血干细胞移植治疗再障

　　骨髓移植,自从用单卵双胎子骨髓移植治愈了再障患者后，骨髓移植治疗再障已成为国内外移植中心的一个重要研究课题，已有大量的研究结果报告。近年来用细胞因子动员后采集外周血干细胞移植代替骨髓移植的报告逐渐增多，有取代骨髓移植趋势。

　　1、HLA匹配异基因骨髓移植：国际再障研究小组报告，重型再障早期移植其真实生存者>60%，而接受雄激素和输血的对照组只有20%。近年来，由于骨髓移植技术日益成熟，包括：预处理方案改进、降低移植中早期死亡率、输血支持治疗及抗生素应用的改进，CsA预防GVHD等，骨髓移植疗效明显提高。

　　据国际骨髓移植中心注册资料，5年生存率已从1976～1980年的48%提高至1988～1992年的66%。西雅图移植中心报道5年生存率89%，巴尔的摩移植中心报道79%，欧洲骨髓移植组报道1990～1994年其患者3～5年生存率为72%，上述报道之间差异不太明显，差别可能与病人选择、预处理方案及移植技术有关。预后最好组，即年轻、移植前未输或很少输血和血小板、无感染的移植患者，生存率可达80%～90%。

治疗再生障碍性贫血

　　移植排斥是异基因骨髓移植治疗再障的主要并发症，也是主要致死原因。其发生与再障的发病机制有关。在未接受适宜准备的异基因骨髓移植中，移植失败率很高，移植排斥达10%。其发生与输血次数有关，提示再障患者对自身免疫反应极敏感。用增强免疫抑制程度的预处理方案，如全身照射或淋巴结区照射，加用CsA或ATG可明显减少移植排斥反应。其机制可能与清除受者的淋巴细胞及将可能产生嵌合体的造血细胞有关。

　　慢性移植物抗宿主病(GVHD)发生率随病人选择标准和预处理方案不同而不同。年龄是GVHD发生的一个主要因素。据西雅图中心资料统计：慢性GVHD在O～10岁接受移植的再障患者中发生率为19%，在11～30岁年龄组为46%，在≥31岁年龄组为90%。随着移植方案改进，发生率有下降，但直至最近资料仍证明在年龄较大患者GVHD发生率较高，其程度亦较严重。

　　据欧洲骨髓移植组分析证明，不同年龄移植组生存期有显著不同，20岁以下组为65%，20岁以上组为56%，年轻再障患者接受移植预后较年长者佳。

　　移植的极晚期并发症包括对生长发育影响，如内分泌、神经和其他器官组织。继发性恶性肿瘤是移植后的一个重要并发症，据NCI对2万例移植患者统计其恶性肿瘤发生率在第10年为正常人群8倍，在年轻人群中更高，可达40倍。以下几种肿瘤危险度增高更为显著：恶性黑色素瘤、鼻窦肿瘤、肝、脑、中枢神经系统、甲状腺、骨和结缔组织肿瘤。多元分析表明大剂量放射治疗是移植后发生恶性肿瘤的危险因素。此外，免疫抑制剂ATG、CsA以亦与其发生有关。发生继发性肿瘤患者预后差。

　　总之，青少年再障患者，异基因骨髓移植疗效好，长期存活率高，死亡率低。>40岁的再障患者，移植预后较差。

　　2、无关供者及HLA抗原不匹配的亲属供者移植：绝大部分再障患者的骨髓造血干细胞需由HLA匹配的亲属和无关供者提供。尽管目前有用半相合亲属骨髓移植成功报告，但只要供者有一个HLA抗原主要位点不合，患者移植生存期即低于接受HLA主要位点匹配的亲属供者骨髓移植患者。据欧洲大宗移植病例统计，接受HLA主要位点相同亲属供者的再障患者移植的真实生存者为45%，有一个位点不合为25%，有2个或3个位点不合的仅为11%。最近美国西雅图的报道显示再障患者接受一个或多个HLA位点不合的亲属供髓，预后比全部位点匹配者差。

　　大多数无关供者骨髓移植治疗再障的研究报告显示，长生存期低而并发症高，如GVHD、移植排斥、免疫重建延迟等。有报道2年生存率29%，1994年欧洲骨髓移植组报道用无关供者供髓的再障生存率仅为标准的匹配亲属供髓者的一半。

　　总之，在熟练的移植中心，由于亲属供者移植准备时间短，并发症少，尤其是年轻的有严重血细胞减少的再障患者，推荐采用HLA相匹配亲属供者移植，成功率及治愈率均较高。但HLA位点不全匹配的移植，风险大，死亡率高，无关供者移植效果也并不理想，均应慎重。