介绍上肢周围神经损伤的电生理诊断

　　1　电生理检查内容

　　1.1　肌电图检查　　神经肌肉在兴奋时，都会发生生物电的变 化，如果将这种生物电的变化引导出来加以放大和记录即称 肌电图。它是一种根据神经肌肉的电生理改变来判断神经肌肉 疾患的检查方法。骨骼肌运动单位的动作电位，即运动单位 电位，是肌电图研究的主要对象。一个运动单位是由一个前角 细胞、轴突、运动终板以及所支配的肌纤维构成，它是随意 肌最小的功能单位。用同心针电极插入正常放松的肌肉时，可 以看到插入电位，这是由于针电极插入、挪动和叩击时对肌 肉纤维或神经支的机械刺激及损伤作用而诱发的电位。针电极 一旦停止移动，插入电位即消失呈电静息。而在神经损害的 病理情况下，由于失神经支配的肌纤维膜兴奋性提高，在针电 极插入时可发现插入电位延长，在松弛的肌肉见到各种自发 电活动，如纤颤、正尖波、束颤电位等。

　　　在肌肉轻收缩时，同心针电极可记录到运动单位电位， 它是通过容积导体在细胞外所记录到的正相起始的三相电位 ，是冲动接近、达到以及离开记录电极时形成的。肌肉轻收缩 时运动单位电位的时限、波幅和相位是很重要的观察指标。 在病理情况下，如神经损害发生轴索变性，则残存的神经可发 出支芽去支配那些神经支配的肌纤维，即所谓撌昭鴶现象 ，致运动电位的肌纤维数量增加，整合形成的运动单位电位可 发生时限增宽、相位增多和波幅增高的改变。在慢性周围神 经病变或前角细胞病变时，这种改变较为明显，波幅可高达5m V以上，称为巨大电位。

　　　正常肌肉大力收缩时，募集动员所有的运动单位参与工 作，并加速放电频率致许多运动单位电位互相重叠，不能分 辨出单个运动单位电位而形成干扰相。但在神经损害、轴索变 性时，运动单位电位脱失严重则募集反应显得稀疏，呈单纯 相或混合相(介于干扰相和单纯相之间的中介状态)。

　　1.2　神经传导速度测定

　　1.2.1　神经传导的原理　　神经轴索的膜电位为-20～100mV，当 外界施以电流刺激使局部去极化达-10mV～30mV时，到达动作电 位发放的临界点即产生动作电位，去极化的局部电流使位于 活动区两侧的未活动区去极化，并依次继续下去，这样神经冲 动从轴索受外部刺激的某一部位向两端同时传播，但在生理 条件下起源于前角细胞或感觉末梢的生理性冲动仅呈顺向(单 向)传导。有髓鞘神经的动作电位的传导是在郎飞结节与结 节之间呈跳跃式的前进，故神经传导速度(Nerve Conduction Veloci ty,NCV)较快，而无髓鞘纤维的动作电位是持续在膜上缓慢地 扩散。

　　　在脱髓鞘或部分再生髓鞘的病理过程中，由于髓鞘变薄 ，影响冲动跳跃式前进可造成传导阻滞或传导减慢，电位波 形离散。节段性脱髓鞘以后，冲动传导呈连续缓慢扩散传导方 式，而不能跳跃式前进，从而减慢传导速度。神经的局部压 迫也可使神经冲动减慢。

　　1.2.2　运动神经传导速度　　神经通路的两个或两个以上的点 上，以超强电量进行刺激，从该神经支配的某块肌肉上记录复 合肌肉动作电位(Compound Muscle Action Potential,CMAP)，测出远端 刺激点引出的CMAP潜伏期L1和近端刺激点引出的CMAP潜伏期L2， 再按下列公式计算出传导速度：MCV=两刺激点间距离(m)/(L1 -L2)(s)。

　　1.2.3　感觉神经传导速度　　感觉传导速度(SCV)主要有2种方 法⑴顺向法：刺激感觉神经远端，记录神经干的近侧端，即 神经冲动是按正常生理的方法传导;⑵逆向法：此法与MCV检查 相似，可即刺激神经干，在手指远端记录所诱发的感觉神经 动作电位(Sensory Nerve Action Potential,SNAP)，此时在感觉神经纤 维上的冲动呈逆向传导。两种方法测定的SCV值无明显改变。 象MCV一样，SCV也是通过传导时间与距离而计算得出的，但由于 潜伏期只包括感觉纤维上的传导时间(MCV测定的潜伏期还包 括运动终板等延搁)，所以只需一个刺激点和一个记录点就可 以算出SCV。

　　1.3　F波　　对神经施加超强刺激，在肌肉动作电位(M波)后 续一低幅度动作电位。这一电位多出现在手、足部小肌肉，不 随刺激强度增加而减小。当刺激位置向中心移动时潜伏期缩 短。Megladery及Medougal称为F波。此波来自运动神经元的回返放电 ，也可能有单突触或多突触反射的参与。

　　　与H波不同的是(1)四肢肌肉均可引出;(2)用超强刺激;( 3)反射弧形不恒定;(4)在测定反应潜伏期时，应选择其中最快 的潜伏期为准。

　　　F波预测公式(尺神经为例)：F波潜伏期=0.31×C7棘突至尺骨茎突之距离(cm)+11.05-0.123×尺神经前臂段运动传 导速度(m/s)。双侧F波实测潜伏期差值　>1.0ms，预测和实测 差值　>2.5ms为异常。测定F波反应的潜伏期可了解近段神经传导 状况，对于神经根或神经丛病变、臂丛血管神经受压征(TOS )有诊断价值。

　　1.4　体感诱发电位(Somatosensory Evoked Potential,SEP)　　凡是对 感觉器官、感觉神经、感觉通路与感觉系统任何有关结构进行 刺激，而在中枢神经系统可测出的电位变化，谓之诱发电位 。体感诱发电位常用电流刺激腕部正中神经、踝部胫神经等处 。在头部相当于大脑皮层中央区域或下肢皮层投射区记录。S EP各波的命名通常取其波的极性和(平均)潜伏期。如N20为正 中神经腕部刺激所得SEP皮层早成分的负相波，其潜伏期约为20 .0ms。在锁骨上窝、颈椎部位尚可记录到SEP皮层下的电位。如 N9臂丛电位、N11、N13(脊髓后根和脊髓电位)。如同时在各神 经通路上记录SEP，则可了解或计算从外周到中枢神经的传导， 从而确定损害的平面。由于SEP波幅较小(μV级)，故需重复 多次刺激，应用叠加(平均)技术，才能将SEP从噪声和各种干 扰(如自发脑电)中撎崛出来。

　　　SEP的临床应用:(1)间接测量周围神经传导速度;(2)臂丛 神经根性损伤(节前、节后)的鉴别诊断;(3)脊髓病变和脊柱 侧弯手术时的监护;(4)臂丛神经根性撕脱伤及周围神经损伤 时的术中测定;(5)癔病或其他。

　　2　神经电生理检查应用范围

　　　上肢周围神经损伤中最常见的为臂丛神经、肌皮神经、 腋神经、桡神经、正中神经和尺神经。临床上应用电生理检 查方法，对损伤神经作如下判断：(1)损伤神经的定位、定性诊 断。确定臂丛神经系根性撕脱伤、神经根、干部或上肢各神 经起始部的损伤。对上肢五大神经来说，可明确其损害部位和 范围。如系神经卡压征可测定其受压部位及受压程度[3～6]。 (2)判定损伤神经再生的时间和速度。神经损伤后，不论是保守 治疗或手术治疗，均可通过定期的电生理检测，观察新生电 位的出现与否，电位的变化来推测该神经的再生程度、速度和 预后。(3)手功能重建前，对肌肉功能分析，以选择合适的手 术方案和判断术后功能恢复的程度。(4)通过电生理检测，可对 周围神经损伤和其它神经肌肉疾病进行鉴别诊断。(5)术中电 生理检测可进一步明确损伤性质和程度，有助于制定最佳手术 方案。同时，术中超强电刺激，可促进周围神经再生[7～12]。

　　3　神经电生理检查正常参数

　　　电生理检测时，需注意肢体温度，要求肤温>30℃，同 时注意肢体双侧对照，以下是我们实验室电生理检测参数。

　　3.1　正常值　　(1)正中神经：拇短展肌末端Lat<4.5ms;前臂MNCV >50m/s;SNCV>40m/s。(2)尺神经：小指展肌末端Lat<3.3ms;第一骨间 肌末端Lat<5.0ms;前臂MNCV>50m/s;肘段MNCV>40m/s。(3)四肢SNAP：波 幅双侧对称(相差>1/2有意义)。(4)下肢：MNCV>40m/s，SNCV>40m/ s。(5)F反应：潜伏期双侧相差<1.0ms，实测与预测相差<2.5ms。

　　3.2　异常值　　(1)腕管综合征：①拇短展肌末端Lat>4.5m/s;②拇短展肌失神经改变;③桡侧三指SNAP波幅较健侧衰减>1/2  。(2)腕尺管综合征：①第一骨间肌末端Lat>5.0m/s;注意双侧对 比②骨间肌失神经改变;③小指SNAP波幅正常或较健侧衰减。( 3)肘管综合征：①　第一骨间肌、小指展肌、尺侧屈腕肌失神经 改变;②　肘段(肘上5cm-肘下5cm)MNCV<40m/s;③小指SNAP或尺 神经腕-肘NAP消失或波幅较健侧衰减>1/2。(4)TOS神经肌电图诊 断参考值：①尺神经腋以下NAP波幅较健侧衰减25%以上;②手 内在肌(C8～T1支配肌群)失神经改变;③　F波潜伏期较健侧延长 1ms以上;④前臂内侧皮神经SNAP波幅较健侧衰减25%以上。(5)臂 丛损伤神经肌电图诊断：①定性诊断：完全损伤：相应神经 根或其分支支配肌群EMG检查有大量自发电活动，无运动单位， 刺激无CMAP，MNCV测不出。不全损伤：严重损伤：相应神经根或 其分支支配肌群EMG检查有大量自发电活动，仅有少量运动单 位存在，刺激有CMAP或/和SNAP，但潜伏期明显延长，波幅明显降 低;MNCV和SNCV明显减慢。轻度损伤：相应神经根支配肌群EMG检 查有自发电活动，收缩时运动单位达单纯相或单纯混合相，CMAP和SNAP之潜伏期、波幅正常或轻度降低，MNCV和SNCV正常或轻度 减慢。②定位诊断：束支部损伤外侧束损伤：以肌皮神经损 伤为主，正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现，但胸前内侧 神经、肩胛上神经或胸背神经正常。内侧束损伤：正中神经 、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现，但胸前外侧神经、肩胛 上神经或胸背神经正常。后束损伤：桡神经、腋神经、胸背 神经有损伤表现，但胸前内侧神经、胸前外侧神经、肩胛上神 经正常。干损伤：上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神 经有损伤表现，但前锯肌、C5～6椎旁肌无损伤表现。中干损伤 ：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现，但前锯肌、C5～T1椎旁肌无损伤表现。下干损伤：正中神经、尺神经有损伤 表现，胸前内侧神经可有损伤表现，但前锯肌、C8～T1椎旁肌 无损伤表现。根性节后损伤：前锯肌、C5～T1椎旁肌可有损伤表现，外周相应神经的SNAP、SEP均消失(完全损伤)或均存在 (不全损伤)。节前损伤或节前伴节后损伤：前锯肌、C5～T1 椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失;对C5神经根或上干牵拉伤，只要膈神经或副神经功能丧失或严重损 伤，即诊为节前损伤，如果合并SNAP、SEP消失，则诊为节前伴 节后损伤。