甲状旁腺功能减退症的治疗

　　目前，甲状旁腺功能减退症主要采用维生素D与补充钙剂使血清钙基本接近正常血清磷下降防止手足抽搐发作与异位钙化，甲状旁腺功能减退症患者每日须补充葡萄糖酸钙-g或乳酸-g，分次口服氯化钙容易吸收，但对胃由此及刺激作用。具体介绍如下。

　　（一）一般治疗：

　　1、饮食上应采用高钙、低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。尽量避免应用能加重低血钙的药物，如避孕药、糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥(苯巴比妥钠)等制剂，即使使用亦不宜长期使用。

　　2、甲状旁腺功能减退患者出现低钙血症手足抽搐时必须用静脉注射钙剂治疗。通常选用10%葡萄糖酸钙10ml(含元素钙90mg)，初次静脉注入元素钙宜达到180mg为佳。需注意的是，浓钙溶液对静脉有刺激，若逸出静脉外可造成软组织严重炎症，故应该用葡萄糖50～100ml将钙注射液稀释，用5～10min缓慢静脉注入，切忌直接推注，必要时可于1～2h后重复使用。如果病人在2～3周内曾经使用过强心苷类药物更宜小心，应该将血钙维持在正常下限，切忌使用大剂量钙剂，因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感，容易发生心律不齐甚至猝死，因此较好停用强心苷类药物。

　　3、如果甲旁减患者血钙低至2.0mmol/L，但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状，可以只口服钙剂，200mg元素钙每天2～4小时1次，或者加口服维生素D或其衍生物即可，不必静脉推注钙剂。

　　4、甲旁减患者血钙宜控制在2.13～2.25mmol/L，每天钙的入量3～6g(1～2g元素钙)。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量：葡萄糖酸钙9.3%，乳酸钙13%，氯化钙27%，碳酸钙40%，硫酸钙36.1%，双碱基磷酸钙29.5%，三碱基磷酸钙38.8%，抗坏血酸钙10.3%，枸橼酸钙24.1%，枸橼酸苹果酸钙23.7%。其中氯化钙对胃刺激大，宜加水稀释后口服;碳酸钙在小肠内转化为可溶性钙后可吸收，但是容易造成便秘;枸橼酸钙可酸化尿液，对高尿钙者较好，可减少肾结石的形成。当血钙升至2.25～2.5mmol/L时，尿钙排出为正常人3倍，容易发生泌尿系结石，因此应严密监测血钙，使之保持在2.13～2.25mmol/L。

　　5、为避免维生素D中毒，应使用较小剂量的维生素D。双氢速变固醇(AT-10)一般从小剂量开始，0.3mg/d，逐渐递增，直至血钙在2mmol/L以上，但作用在停药l～3周才消除。维生素D2开始剂量以0.6mg/d为宜，逐渐增量，其作用持续6～8周，过量时毒性消除较慢，因此加量时需格外小心。维生素D的活性代谢产物由于作用快、用量小，已经取代上述两种药物。1,25-(0H) 2D3骨化三醇(罗钙全)用量为0.5～2.0μg/d，作用持续3～6天，肝功能损害亦可应用。1α(OH) 2D3阿法骨化醇(萌格旺)用量为0.5μg/d，口服后经肝脏25-羟化酶作用，形成1,25-(OH)2 D3，作用快、消失亦快。

　　6、在使用维生素D及其衍生物时需注意其疗效受多种因素的影响，在临床处方时应予以注意。维生素D2或D3在肝脏转化为25-(OH)D3，然后在肾脏经lα-羟化酶作用再转化为1,25-(OH) 2D3。如果在肝脏病变或肾脏病变患者使用，需注意维生素D的作用是减弱的，需适当加量;而1-a-羟化酶作用依赖于PTH，因此FTH完全缺乏的患者中维生素D只能转变至25-(OH)D3而不能产生1,25-(OH)2D3，所以维生素D应大量使用。如果患者肝肾功能不良，或PTH严重缺乏，宜使用AT-10、1α(OH) 2D3、1,25-(OH) 2D3为佳。

　　7、如果患者使用的维生素D或其衍生物剂量较大，则易造成高钙血症甚或维生素D中毒。各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的作用取决于肠吸收功能、肾脏排泄功能和骨再吸收功能，因此在治疗中应密切监测血钙，及时调整剂量。开始治疗时每周测定钙磷，以后可每3个月1次。如果患者出现乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿，应高度怀疑是否为高钙血症，应立即检查血尿钙、磷。维生素D中毒会引起高钙血症和肾功能损害。如果患者尿钙每天排泄≥8.75mmol/L，应加服利尿剂和钾盐，务必将维生素D减量。当血钙≥2.85mmol/L时，患者应该低钙饮食、停用维生素D及其衍生物、大量补液、大剂量糖皮质激素、利尿治疗。

　　8、甲旁减患者如经治疗后血钙已有升高，但仍有神经应激性增高，则应考虑到低镁血症的可能性，及时测定血镁。如血镁降低，可用25%硫酸镁10ml肌内注射，或溶于5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，或每天口服50%硫酸镁10～15ml。切忌只将钙剂或维生素D及其衍生物加量。

　　9、术后甲旁减如同时伴有甲状腺功能减退，应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退，应及时补充皮质醇，但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用，并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收，加重低钙血症，因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

　　10、氢氧化铝凝胶可与肠道磷酸盐结合，同时刺激肾脏合成1,25-(OH) 2D3，从而促进肠钙吸收;但是长期摄入铝化物，可以影响磷的吸收，干扰磷化物代谢;降低三磷酸腺苷，影响PTH的活性;引起铝过多或慢性铝中毒。因此，在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。

　　中医治疗：

　　1、血虚不荣：

　　治法：养血补血，行气活血。

　　方药：四物汤加味。

　　2、血虚风动：

　　治法：养血熄风，活血通络。

　　方药：四物汤合天麻勾藤饮。

　　(二)预后：

　　甲旁减患者遇有下列情况，提示病情严重：长期及重度的低血钙，反射消失，反复抽搐，有视盘水肿及颅内压增高，白内障形成及颅内多发性钙化灶。Q-T间期明显延长(由于ST段延长及QRS时间轻度缩短)。孕妇甲旁减若控制不佳，胎儿可因长期低血钙，而导致继发性甲旁亢及新生儿严重脱钙，虽然新生儿继发性甲旁亢是短暂的，但可并发骨折而死亡。

　　甲旁减用内科保守治疗，预后一般良好。但必须防范治疗造成的高血钙、高尿钙、心律失常及肾结石形成。