加强术中体位管理预防臂丛神经损伤

　　为了适应手术的需要，手术过程中常将患者置于各种不同的体位。此时因麻醉而使患者知觉丧失，不能随意活动而被迫接受改变体位引起地心引力(重力)对血液和脏器的影响，由此可导致呼吸及循环等生理功能改变。许多文献报道了患者不同体位时呼吸及循环功能的改变及皮肤压疮的研究，而对如何防止臂丛神经损伤的阐述较为笼统简单。臂丛神经由颈5～8，及胸，脊神经前支组成，自椎间孔逸出后在横突上被纤维束和椎前筋膜所紧密固定，在腋窝处又被腋窝筋膜所紧密固定，由此在不适宜的体位下，可以导致臂丛神经过度被压和牵拉而引起损伤。由于在工作中加强护理，提高警惕，根据患者的年龄、体形选择合适的体位垫，减少了体位不当所致的并发症，现将护理体会介绍如下。

　　1 术中臂从神经损伤的主要原因

　　1.1 臂丛神经过度压迫

　　常见于肩托支架位置不当或术中侧卧90度时头部和上胸部近腋窝处未给予垫枕(或垫枕未达到患者体形的要求)时，头部和身体的重量将压迫臂丛神经，时间长即可引起臂丛神经损伤。

　　1.2 臂丛神经过度牵拉

　　常见于上肢外展仰卧位手术中，如一些肝胆、下肢、妇产科手术和选择上肢静脉输液，为便于观察，将患者上肢置于托手板上时，护理人员将上肢过度外展超过90度或术中医生推挤上肢造成过度外展或使过度外展和外旋的上肢被悬挂于手术床平面以下，长时间使上肢处于不恰当位置，极易拉伤臂丛神经。

　　2 预防措施

　　2.1 做好患者的术前访视，术前可根据患者的年龄、性别、病种等不同，有针对性地进行术前教育，耐心向患者解释术中可能出现的问题，如何配合麻醉和手术等，从而缓解患者的恐惧和不安心理，取得患者的合作，使患者在平稳心态下配合手术。

　　2.2 手术医务人员对体位合理安置的重要性需要充分认识，重点注意患者躯体负重点和支点，要有合理恰当的安排;着力点安置不当可使软组织、神经或血管受压和牵拉，如果力度超过所能耐受的生理限度时，神经即可首先遭到损伤。

　　2.3 术中加强观察和监测，特别要重视清醒患者的主诉，对已经安置妥当的体位需加以恰当固定，不使之移位，特别禁忌在固定体位状态下任意牵拉外展侧肢体;手术中需加强对上肢外展程度以及受压部位皮肤的观察，并及时做出必要的纠正，手术第二助手经常会推挤外展侧上肢而造成上肢过度外展和外旋超过90度，甚至将上肢自托手板挤落而使上肢悬挂与手术床面，这些都需要及时加以纠正。

　　2.4 尽量减少非手术需要的上肢外展(如静脉输液，必要时选择内踝大隐静脉)，将上肢用中单固定于身体两侧。乳腺手术取上肢外展仰卧时，等待快速冰冻期间，巡回护士应将手术区的体位垫取出，并使上肢适当内收。

　　2.5 根据患者年龄体形选择合适的体位配件。安放侧卧9。度时头部垫枕、高度与脊椎平行，两手臂向前伸展于托手架上，腋下垫枕，距腋窝约10cm，使腋窝下悬空2～3cm，防止下侧手臂受压。

　　2.6 上肢外展仰卧位时，保持上肢外展50°，最多不超过90°，取前臂稍屈曲并内旋位，可避免臂丛神经受牵位或受压迫，

　　3 讨论

　　3.1 提高认识，加强服务培训

　　恰当的手术体位是手术成功的基本保证。摆放体位时既要满足手术者的需要，充分显露手术野，又不能影响正常的呼吸、循环及神经功能，避免体位不当引起的神经、血管、皮肤的损伤等体位并发症，为此，护士长加强了对年轻护士体位摆放方法的培训，人人掌握正确的摆放方法。

　　3.2 安置手术体位时应遵循的要点

　　操作轻柔缓慢，协调一致;患者舒适、安全、无并发症;充分暴露术野、便于医生操作，固定牢靠、不易移动;不影响其生理功能的原则，当术中体位对患者血压、心率、血氧饱和度产生影响时，较容易直观监测发现，及时纠正。而臂丛神经损伤的临床征象不明显，发生缓慢(少数患者术后随访出现上肢麻木、针刺感觉等)，工作中不易察觉，因此在工作中要切实重视体位的合理安置，以预防为主。从侧卧90度和上肢外展仰卧位共82例患者进行术后随访调查，结果表明：加强护理，预防在先的方法，取得了很好的临床效果，手术操作时手术野暴露满意度达9 8%，无1例发生臂丛神经损伤，以最大限度降低了手术体位并发症，提高了护理质量。