臂丛神经损伤诊治指南

　　疾病简介：

　　臂丛神经炎(paralytic brachial plexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。

　　疾病病因

　　外伤

　　闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。

　　特发性臂丛神经病

　　又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme 病或立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。

　　胸廓出口综合征(TOS)

　　各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。

　　家族性臂丛神经病

　　本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损(如失音)，以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。

　　发病机制

　　引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数(约80%)继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。

　　臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。

　　疾病诊断

　　判断有无臂丛损伤

　　有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：

　　①上肢五大神经(腋，肌皮， 正中，桡，尺神经)中，有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤)

　　②手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)

　　③手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

　　初定损伤部位

　　(锁骨上下)

　　①目的：便于手术切口及进路的选择。

　　②方法：检查胸大肌锁骨部(C5，C6神经根)，胸肋部(C8，T1神经根)及背阔肌(C7神经根)功能。

　　当胸大肌锁骨部正常存在(检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下(即锁骨下部)。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

　　当胸大肌胸肋部正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下(即锁骨下部)。

　　当背阔肌正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰)，则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下(即锁骨下部)。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

　　定位诊断

　　(根干束支)

　　在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

　　Ⅰ臂丛神经根损伤

　　从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根;下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

　　①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

　　上述症状与臂丛上干(C5，C6)损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

　　②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作(指伸总肌的功能)，拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

　　上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

　　③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。

　　Ⅱ臂丛神经干损伤

　　①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。

　　②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内(一般为2周)示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。

　　③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能(屈伸与内收外展)全部丧失，不能执捏任何物件。

　　Ⅲ臂丛神经束损伤：(通过五大神经损伤的归类诊断完成)

　　① 外侧束损伤

　　② 内侧束损伤

　　③ 后束损伤

　　五大神经损伤的诊断(最重要的归类诊断)

　　①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。

　　单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

　　②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。

　　单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

　　③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。

　　单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根;合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

　　④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

　　单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下;合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根;合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

　　⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍

　　单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下;合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

　　Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断

　　臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗(包括减压缝接及移植)。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

　　①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。

　　②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner 氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)

　　③神经电生理检查：体感诱发电位(SEP)及感觉神经活动电位(SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失;节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

　　④影像学检查：节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。

　　辅助检查

　　⒈神经电生理检查肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，健康搜索一般在伤后3周进行检查感觉神经动作电位(SNAP)和体感诱发电位(SEP)有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常(其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失;节后损伤时，SNAP和SEP均消失

　　⒉影像学检查臂丛根性撕脱伤时，CTM(脊髓造影加计算机断层扫描)可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂脊膜膨出、脊髓移位等。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI(磁共振成像)除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水(脑脊液)呈高信号而其他组织结构均为低信号。