心悸、半身汗出汗治疗案例

　　这是个门诊病号，男性，64岁，2008年3月2日初诊，诉说患高血压、冠心病5年，从去年6月开始出现心悸，上半身汗出，以左边胸为甚。临床上的汗证可谓形形色色，在我的博客中都记录有好多例不同的汗证了，大家可以查阅参考。上证经西医治疗半年没什么效果，于12月29日来我院就诊，当时接诊的是个省级名老中医，诊后开方六剂。患者说服方后当天汗出不止加重，自认为药不对症，遂弃余药五副。又在院外转诊中医四五人，未效。想想私人诊所用药昂贵，可能存在图利不可靠，还是到正规医院就诊吧。说加实在话，现在的很多的私人诊所的医生，受到经济市场的冲击，已经忘记了医乃仁术，不可以医图利，30味、40味的中药方真就是非常常见。怎么区别你找的医生是好医生不，一个最简单的方法就是看他的处方大小，小方子的医生多是辨证**到位，用方有的放矢，此是闲话。2008年3月1日来我院再次求诊，某教授又开方一首，未想服药当天即便泻5次，胃脘不适，并感到提气不上，气向下坠。到我这儿初诊时证见：上半身汗出，左则胸部为甚，提气不上，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

　　这患者前后半年多未取得明显疗效，可以算个疑难杂证了。我们在分析此案之前，先看看患者两次出现服药不适的脉案，从中我们可以找到为什么治疗无效的原因，也就是说通过无效脉案的分析有助于正确的分析病机，古人说过“前车之鉴，后车之师”了，别人没走通的路肯定不对。你要重新分析。

　　先看12月29日原脉案：

　　动则心悸，上半身汗出，半夜发潮热则汗出甚，气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻，脉弦。

　　柴胡10 当归10 茯苓15 白术15 丹皮10 山栀10 知母10 仙灵脾10 巴戟天10 仙茅10 黄柏10 白芍12 ×6剂

　　大家一看就可能明白这是丹栀逍遥散合二仙汤。就原脉案分析，我的看法是证病当属中气亏虚，营卫出中焦，中焦不运，营卫气无化生之源，卫气虚则不能固表，所以汗出，中气下陷，阴火上承，故见半夜发潮热，潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足，动则耗气，心失所养，动则心悸也就在情理中了。气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之证。然脉弦与证不符，弦脉主病在肝，为什么该医与丹栀逍遥散，可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热，二仙汤实为调节内分泌的一个方子，《中医方剂临床手册》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母等六味药物所组成，用于治疗更年期综合症、高血压、闭经,以及其它慢性疾病见有肾阴、阳不足,而虚火上炎者。有温肾阳、补肾精、泻肾火,调理冲任之功效。从患者年龄考虑，正是肾气从向虚弱的时候，加上有高血压，这可能是医合用二仙汤的理由了。但是学习脉学，绝不可一定化，古人说弦脉病在肝，或养阴以柔肝，或熄风以镇肝，或苦寒以清肝。其实临床上要脉学最宜活看，古人积累的脉学，仍需进一步完善。有高血压的病人一般既使有病脉也多弦，不可就以弦脉一而定论，患者证属中气亏虚，与脉不符，当舍证以从脉。四诊合参，当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多?大概气弱之人，最不宜耗气，逍遥散乃行气耗气之方，气耗则固摄之力受损，汗出过多就更好解释了。

　　3月1日原脉案：汗出心悸，动则尤甚，半夜潮热，纳差，胃脘不适，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。

　　黄芪20 党参15 砂仁10 藿香10 茵陈15 黄芩10 厚朴10 陈皮6 云苓10 山楂10 鸡内金10 甘草10

　　这一方病人服了即出现腹泻，为什么?从上段分析我们可以看出，患者的症结在于气虚，此方以健脾益气为主，基本合乎病机，服后至少不会出现明显的副作用，但却出现腹泻，这就需要进一步考虑，通过对上方的分析，我们可以看到方中有茵陈、黄芩四味苦寒的药物，很有可能是这二味药所导致的，也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚，而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有丹皮、山栀、黄柏、知母等苦寒的药物，为什么没腹泻?大家看看第一方就知道，方中还有三味温性的药物仙茅、仙灵脾、巴戟天，寒热牵制，其偏性就不明显了，所以就不会伤脾阳，因此没导致腹泻。这是我们的推测，是否正确，需要找到佐证，“望而知之谓之神”，交流期间，观其神色形态，发现寒冬已过，大家都只穿两条单裤，这患者可是厚棉裤在身，对此的进一步的问讯发现患者下肢冷，每日夜需以热慰，而且每日夜尿频，每夜小便3～4次，可以证明患者下焦阳虚，当然中焦不得温煦了，稍进寒凉，脾胃阳气必损，食不得化，泄泻也就在其理了。

　　再回头看看病人的现在证候：上半身汗出，左则胸部为甚，提气不上，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这是一个上焦气虚，下焦阳虚的病例了，如何着手?当先治气虚，为何?服药泄泻，脾胃已伤，气机有下陷之势(腹泻，感到气下坠)，中焦气陷，清气不升，上焦心肺失养，汗出心悸会加重，健脾固气为先首当其先，次治病当分层次耳。

　　白参5 柴胡5 升麻5 生黄芪30 桔梗10 桂枝10 生白芍10 生龙骨30(先煎) 生牡蛎30(先煎)仙灵脾10 炙甘草10×3剂

　　方以升陷汤益气升清，桂枝、仙灵脾温阳，生龙骨、生牡蛎镇静安神，收涩止汗。

　　2008年3 月5日复诊，患者精神大振。说数月诊治，到我这儿才见效，总算找对了医师，呵呵，问我能看好吗?我说不急啊，慢慢来，久病当缓缓图之，不可操之过急。患者就非常高兴，说教授，我就找你治疗，不再找其他的人了。呵呵，在我的博文中，我多次说到分层而治，病情复杂，不可面面俱到，用方过杂，寒热温凉并投，药性相互牵制，常常不能取得即时之效，搞临床，你拿什么取信病人，就是疗效，病人来看病了，你只要一诊能缓解其一、两个主要不适症状，病人就会回头来继续请你诊治，这是做临床的技巧，我在临床常按照这个思路进行诊治，所以我的病人回头率极高。问其服药后情况，诉说汗出心悸大为好转，气短明显减轻，仍纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适，下肢冷无明显改善，夜尿数次无减少，舌质淡红，苔薄白。脉沉细。通过第一方的治疗，上焦的气虚症状心悸汗出已经得到明显的固护，比较突出的是中焦的脾胃气虚的纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适证候，还有下焦阳虚下肢冷、夜尿频的证候，这时候治疗当着手中下焦，健中焦和脾胃，温下元散阴邪。中下焦当同治方可取得进一步效果。用方如下：

　　白参5 生黄芪30 白术10 砂仁6 苏梗10 干姜5 制附片6 炙甘草15 怀牛膝15 浮小麦10 防风6

　　这方实际很好分析，前五味健脾和胃益气以治中，合上四逆汤温阳散寒以牛膝引入温下元治下，浮小麦、防风固卫以止汗。

　　2008年3月10日再诊，患者诉服上方后，汗出基本止住，夜间小便仅一次，心悸仅在劳力过度时发生，说走上一里路啊才感到气提不上来，这点可以说明患者的上焦的气虚仍未完全恢复，仍需进一步巩固。下肢冷未见明显缓解，并补充一症状，说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受，舌质淡红，舌根苔白厚腻，脉弦。患者同时说，以前吃不得一点辛辣的东西，吃了就口腔溃疡，但这次服用附片、干姜后感到很舒服，口腔也没任何问题发生。这说明什么?请大家思考。

　　用方如下：

　　生黄芪30 白参5 升麻3 柴胡5 制附片(先煎)10 干 姜6 白术10 砂仁6 苏梗10 桂 枝10 细辛3 鹿角霜20 桔梗10 麻黄根10 炙甘草10

　　有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。

　　现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成《中医误诊学》一书，非常值得一读。

　　我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的较好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。

　　前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。