多发性骨髓瘤的中医治疗

　　多发性骨髓瘤(MM)是以浆细胞恶性增生，分泌单克隆免疫球蛋白，并伴有正常免疫球蛋白减少以及广泛溶骨病变和骨质疏松为特征的肿瘤。本病多见于中老年人，故西医治疗模式，不主张大剂量化疗，以常规化疗为主要手段，一般情况下，化疗持续一年，患者进入平台期，此时疾病无进展，但继续化疗可继发MDS 或急性白血病，不继续化疗会复发，致使重新治疗。还有一些患者在初治过程中仍发生疾病进展，或尽管处于稳定状态，但对诱导治疗无反应，继用原方案仍发生疾病进展者，称为原发耐药;还有一些患者浆细胞快速增长，不断复发，造成恶化，生存期缩短。鉴于上述情况，如何有效的控制病情，使MM 及早进入平台期，且较长时间处于稳定状态，是临床重点研究的问题。在临床实践中发现有些患者常规化疗并不能有效的控制浆细胞及减轻骨损害和骨痛症状，采取中西医结合方法利用个体化疗方案杀伤骨髓瘤细胞的同时，采用益气解毒补肾活血中药，协同化疗作用控制浆细胞的反弹，使之稳定在平台期，并有效地控制溶骨病变，促使成骨细胞的产生，使骨病症状得以缓解。同时解毒活血中药还可遏制促骨髓瘤细胞生长因子，从另一个途径使止痛细胞分化生长，同时具有免疫调节作用。通过治疗大部分患者可获得长期缓解，并能迅速控制骨痛等症状，使患者生存质量得到提高。

　　一、中医病因病机:

　　由于古今认识的差异以及多发性骨髓瘤临床表现的多样化，至今中医对本病的认识尚不够统一，综合诸医家的论述，一般认为本病多属中医“腰痛”、“骨痹”、 “虚劳”等范畴。其病因病机主要由于六淫、饮食、情志、房劳等因素使阴阳气血失调，脏腑亏损，致气血失和，痰瘀互结，热毒内蕴而成。痰瘀搏结，痹阻经络，经脉筋骨失于濡养而致骨痹、周身痛;老年人肾精亏虚，或病久气血不足，肝肾失调，脏虚毒瘀，故腰痛、贫血;热毒内蕴，耗伤气血亦可致发热、贫血。

　　二、中医诊断要点:

　　(一)临床表现

　　多发性骨髓瘤早期症状不明显，有的甚至无自觉症状，当出现症状时，其临床表现也是多种多样，常见的有：

　　1、骨骼疼痛：为多发性骨髓瘤最主要的症状。疼痛程度一般由轻到重，初起为间歇性微痛，随着病情的进展而发展为连续性剧痛。疼痛部位以腰背部脊椎为最多，其次为胸肋、四肢。少数患者可无疼痛，而较多患者以骨骼疼痛为**症状。疼痛的突然加剧常发生了病理性骨折。

　　2、骨骼肿物：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、下颌骨等处多见。

　　3、发热：多发性骨髓瘤患者常有不同程度的发热。部分病人以此为**症状，但多数为晚期表现，主要由于机体免疫缺损，感染引起。

　　4、贫血：多发性骨髓瘤约1/3病人有头晕、心悸、乏力、消瘦等贫血症状，有的以此为**症状。

　　5、出血：少数病人可出现消化道、牙龈、鼻腔、皮肤出血。或月经过多，也有以出血为**症状。

　　6、共他：本病晚期可出现消化、呼吸、泌尿、神经等系统的症状和恶心、呕吐、腹痛腹泻、咳嗽气短、截瘫、大小便失禁等。

　　(二)实验室检查

　　1、红细胞及血红蛋白均低于正常值，约90%的患者有不同程度的贫血，1/3患者血红蛋白<7g%;血涂片可见到中晚细胞。

　　2、白细胞减少，约40%的患者白细胞低于正常值。

　　3、红细胞沉降率>20mm/h.

　　4、骨髓穿刺涂片检查骨髓象内骨髓瘤细胞一般>1.0%.少数患者不易检出，当临床高度怀疑本病时，应进行多部位穿刺，因肿瘤的分布并不均匀。

　　5、白蛋白和球蛋白比例常倒置。

　　6、血清蛋白电泳常在r或β部位出现高峰，这些高峰所代表的球蛋白称之为M成份。

　　7、尿检查表现为蛋白尿、镜下血尿，具有一定特异性意义的是尿中可有凝溶蛋自(本周蛋白)。

　　8、x线检查表现为多发性圆形或椭圆形穿凿样溶骨性病变，周围无骨膜反应、多见于颅骨、盆骨、肋骨和脊椎，骨质疏松，常发生病理性骨折。

　　总之，本病诊断主要根据临床表现和实验室检查，其中骨髓象内的骨髓瘤细胞>10%，x线检查有溶骨性损害，血清蛋白电泳M蛋白，尿凝溶蛋白阳性具有决定性意义。

　　三、中医辨证治疗：

　　本病临证，首当辨别虚实，虚责之肝肾、气阴，实则热毒、痰凝、血瘀、络阻。临床往往虚实夹杂，当分清孰轻孰重，决定补肾、益气养阴，解毒、化痰、祛瘀、通络等药物用药多少及用量大小;其次肾虚的辨证中，多以肾阴虚为主，伴有阳虚者，治疗本阴中求阳原则，补肾益阴同时佐温阳散寒药物，肝肾同源，治疗中应兼补肝阴、调肝气、补肝血;再次解毒化痰祛瘀药物，有一定的毒性及付作用，临证当根据病人的体质情况，佐益气、健脾药物。

　　1、瘀热阻络证：

　　主证：胸胁疼痛，腰痛尤甚，轻则俯仰不便，重则痛剧而活动受限，面色黧黑，或萎黄无泽，发热口干。舌质紫暗，舌苔黄腻或薄苔，脉象细数或弦。

　　治法：补益肝肾、活血通络。

　　方药：芍药二白汤加减(《中医杂志》1981，5：26)

　　赤芍15g，白芍15g，桃仁9g，制狗脊15g，炒续断15g，补骨脂9g，白花蛇舌草30g，鸡血藤30g，公英15g，徐长卿15g，炒桑枝12g，川石斛9g，胆南星5g，炒谷芽12g.

　　热甚加蛇莓、连翘，痛甚加炙乳没、延胡索、地龙等。

　　分析：本方主要由补益肝肾强筋骨、活血通络而止痛以及清热解毒缓肿瘤三方面药物组成，其中狗脊、续断、补骨脂补益肝肾，强壮筋骨;赤芍、白芍、丹参、桃仁、鸡血藤、炒桑枝、徐长卿活血祛瘀，通络止痛;白花蛇舌草，公英清热解毒，并缓肿瘤;辅以胆南星清火化痰、专治痰入经络所引起的各种证候，并有缓肿瘤作用;石斛、谷芽则生津和胃。主要功效为补益肝肾、活血通络，意在标本兼顾而治疗多发性骨髓瘤本虚标实之证。

　　2、气阴两虚证：

　　主证：面色少华，头晕乏力，心悸气短，自汗盗汗，口干而渴，或有潮热，骨痛酸软，腰酸肢肿，舌质淡红，苔少乏津，或舌胖苔薄，脉象细弦。

　　治法：益气养阴，补益肝肾。

　　方药：黄芪枸杞汤加减(《辽宁中医杂志》1986，12：19)

　　黄芪30g，北沙参30g，狗脊12g，枸杞子12g，续断12g，生地15g，熟地15g，)川石斛15g，麦冬15g，补骨脂15g，白蒺藜15g.

　　分析：主方重用黄芪、北沙参而益气养阴，石斛、麦冬助北沙参养阴生津而止渴;生熟地、枸杞子补血滋阴而善肝益肾;狗脊、续断、补骨脂益肾而强筋骨;白蒺藜平肝疏肝而除晕。

　　3、热毒炽盛证：

　　主证：高热不解，口干气促，鼻衄齿衄，骨骼疼痛，舌绛起刺，脉象细数。

　　治法：清营泄热、凉血解毒。

　　方药：凉血解毒汤加减(《中医杂志》1981，(5)：26)

　　鲜生地30g，鲜茅根(去芯)30g，凉膈散15g(包煎)，全瓜蒌12g，炒丹皮9g，赤芍9g，银花9g，连翘9g，大青叶9g，知母9g，人中黄5g.

　　分析：本方由凉膈散合犀角地黄汤加减而成，凉膈散清热解毒，泻火通便，通过下的手段而达清的目的，能泻上中二焦之邪火，清胸膈之炽热;犀角地黄汤中的犀角，虽药效颇佳，但价格昂贵而货源日少，故弃而不用，改用鲜茅根、大青叶与生地、丹皮、赤芍合用，清热解毒，凉血散瘀;辅以银花、连翘、知母、人中黄，增强清热解毒的功效，全瓜蒌化痰散结，润肠通便，兼缓肿瘤。