青春期多囊卵巢综合征临床表现

　　青春期多囊卵巢综合征临床表现：PCOS是个异质性(heterogenous)疾病，每个患者都可能具备无排卵、月经失调、高雄激素和多囊卵巢、不孕、胰岛素抵抗的基本现象，但又各有特点。围青春期原发性PCOS临床以高雄激素血症、月经失调、肥胖伴高胰岛素血症为特点。高雄激素血症以多毛、座疮为最常见，或伴同男性化征象。

　　(一)肥胖和黑棘皮 约有50%的PCOS妇女表现肥胖，其中许多患者在典型PCOS临床症状出现前常表现有体重的快速增长。1935年Stein-Leventhal综合征中把肥胖列为症状之一，1980年Burghan提出高胰岛素血症/胰岛素抵抗与PCOS的肥胖现象密切相关。PCOS的肥胖是复杂因素的表现，主要由高雄激素促使合成代谢明显增加，能量的生成远超于消耗，积累为三酰甘油储存在脂肪组织内尤其是上腹部和腹腔内，雄激素过高又可通过胰岛素分泌的增加，帮助腹部脂肪积累，故腹围的增加度(腰围/臀围比值，WHR)比体块指数的增加[体重(kg)/身高(m)2，BMI]更明显;其中可夹杂肥胖的遗传因素、代谢综合征和胰岛素抵抗(或)生活和工作条件改变的影响。肥胖细胞长度平均为67~98µm。严重肥胖者脂肪细胞不仅肥大且细胞数增多3倍。婴幼儿期脂肪细胞同时出现肥大与增生现象，是肥胖发生的关键性时刻，因此不主张胎儿或3岁以内的儿童超重。围青春期PCOS多伴有肥胖，且肥胖始于学龄期，青春期加重、初潮后PCOS症状出现前常表现有体重的快速增长。肥胖对PCOS性激素异常的直接影响：肥胖组织内有CYP19(芳香化酶)的表达。在正常体重和月经的妇女，性激素周围转化中1.5%的雄烯二酮转为雌酮，0.15%的睾酮转为雌二醇。肥胖型PCOS病人的脂肪组织成为较多雌酮的持续合成基地，对子宫内膜、卵巢及性腺轴的调节都能产生异常影响。有人提出原在毛囊上发现的Agouti蛋白，在下丘脑，可遏制黑皮质素-4受体的信号传导，刺激食欲和肥胖;20世纪末发现的主要来自胃肠道的刺激如PPY3~36和促生长素分泌的ghrelin分别通过中枢遏制和刺激食欲;由于肥胖者增多，其中具有高雄激素的女性就易于发病为PCOS，PCOS患者如有精神压力就会多食，如不注意消耗能量，更易出现脂肪堆积现象，这也是青春期PCOS 容易肥胖的原因之一。黑棘皮症(acanthosis nigricans，AN)(天鹅绒样的、疣状的、色素过多沉着的皮肤常常出现在颈部、腋窝、乳房下方以及外阴、腹股沟和其他的身体褶皱处)是一种与胰岛素抵抗相关的非特异性皮肤标志。黑棘皮症的产生可能与生长因子有关，包括胰岛素、IGF-1、表皮生长因子和睾酮。雄激素过多症(hyperandrogenism，HA)、胰岛素抵抗和黑棘皮症一起称为HAIR-AN综合征。PCOS黑棘皮以分布于颈、腋、腹股沟部位为显著，早期呈淡棕色毛绒样感觉，是局部皮肤角质化及色素沉着之故。肥胖和黑棘皮症常被认为是胰岛素抵抗的临床标志，黑棘皮现象也可随着肥胖及胰岛素抵抗的改善而减轻。

　　(二)雄激素过多的表现 高雄激素血症又以多毛、痤疮为最常见，或伴同男性化征象。PCOS的多毛是指性毛的增多，主要在上唇或颏下，乳晕周围、中下腹中线有粗长、黑硬的毛，耻毛和阴毛浓密呈女性分布，可延及大腿内侧或肛门周围。雄激素刺激性毛区(乳晕周、腹中线、唇周、腮部、躯干及四肢)出现终期毛囊，产生终期毛。其特点为毛长而黑硬，与体表毫毛过多有别。多毛症为更均匀的、全身细毛增多，不是由雄激素过多或不正常的雄激素代谢引起，而是与遗特定的药物、物理刺激或恶性肿瘤相关。PCOS的多毛现象占60%~70%。雄激素分泌增多，刺激使皮脂腺囊增生肥大皮脂产生增多出现痤疮，多在初潮前后出现痤疮。分布以面部、额部、颧部、鼻周为多，甚至可及颈部、胸背部。轻者呈小粉刺状，重者因皮脂腺导管表皮增厚角化，内含刺激性游离脂肪酸易致炎症化脓。PCOS的患者的痤疮与一般青春期痤疮不同，常伴皮肤粗糙、毛孔粗大，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。多毛、痤疮临床表现程度与雄激素浓度可不一致。此外，多毛、痤疮在体表的分布及严重程度亦各具独立性，患者可仅具其一或二者兼有。高雄激素血症伴同的其他男性化征象可有乳房发育落后、肌肉发达 、阴蒂肥大、声音低沉、喉结出现等。 (三)月经异常 青春期的PCOS的月经模式主要表现为月经稀发(月经周期35天~6个月)、继发性闭经(停经时间≥6个月)或原发性闭经(16岁尚无月经初潮)、不规则子宫出血(月经周期或经期或经量无规律性)。患有PCOS的青少年通常初潮月经年龄正常，偶有初潮推迟并伴有多毛症或男性化的表现。大多数患者自初潮开始月经就不规律。PCOS 者可表现为闭经、月经稀发、经期不规则且无排卵的周期月经，也可以表现为严重的月经失调现象。多项研究报道提示：青春期月经稀发的女孩如伴有临床和生化的高雄激素表现是PCOS的早期特点之一，其中45%~57%是PCOS;一项对2705名 14~16岁女生的调查显示月经稀发和闭经者中有57%的人黄体生成素(LH)、睾酮(T)水平在月经规律人群水平的95%象限以上，提示青春期月经稀发不是青春期下丘脑-垂体-卵巢轴发育成熟的过度阶段，而是PCOS的早期征兆。杨冬梓等报道的研究资料也表明，PCOS病人有80%以上的月经表现为月经稀发或继发性闭经;初潮第一年就月经稀发可能实际上是PCOS的早期征兆。故对月经稀发的青春期女孩应该进行激素检测及有关筛查和临床严密随访。

　　(四)双侧卵巢多囊性增大 PCOS的卵巢形态各异，从正常外观的卵巢到包膜增厚发亮(“牡蛎壳” )、外周众多小囊肿、基质增多或卵泡膜细胞增殖症的增大卵巢都可见到。PCOS患者发育中和闭锁的卵泡数量成倍增多，从20到100个囊泡不等。PCOS 多数情况下卵巢是增大的，在卵巢皮质下方沿周边可见众多细小囊泡(≥10个直径2到8mm的卵泡囊肿)，呈现出“珍珠串”样的外观;PCOS卵巢基质的强回声和横断面面积增加很常见。青春期和初潮前后无排卵青少年的卵巢可以是小囊泡分布于整个卵巢且没有基质增多的多个囊肿或多卵泡卵巢。值得注意的是 “PCO样”卵巢可以出现在其他来源的雄激素过多患者(先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺腺瘤、高泌乳素血症、甲减、库欣病等)，并非PCOS特有。 Atiomo和同事们发现最敏感的的特征是卵泡≥10个并分布在外周;基质发亮(相对于总面积而言基质增多)被认为有有特异性。正常青春期少女多卵泡卵巢与多囊卵巢区别还在于：前者卵泡数量6～10个，直径4～10mm，卵巢基质回声正常，总体积较小。青春期PCOS患者超声下可见卵巢内多卵泡，间质回声增强及体积增大(>10ml)。Fulghesu及同事提出，通过阴道超声发现卵巢的基质/总面积(S/A)>0.34对诊断PCOS是敏感的。