妊娠合并类风湿关节炎的治疗

　　(一)治疗

　　RA至今尚无**的治疗方法，仍停留在对症治疗阶段。妊娠期更有其特殊性，故对于患RA的孕妇应按下述原则处理。

　　1.治疗前要明确是否需要治疗在治疗前要了解RA在孕期有下述特点：①多数RA为慢性，90%以上在孕期可自然缓解;②多数病人还可进行一些有限制性的活动;③药物治疗的不良反应及并发症的发病率可能比原发病更多。因此在治疗前首先要考虑是否需要治疗。

　　2.治疗方案要按孕期病情确定任何治疗方案都是为了达到以下目的：

　　(1)止痛。

　　(2)遏制活动性关节炎的发展。

　　(3)维持关节的**功能，防止畸形形成。

　　(4)纠正关节畸形与关节功能。

　　(5)治疗关节外的并发症与其他并存的疾病。为达到上述目的，多采取以药物为主的综合治疗。

　　因此采取哪些治疗、所用药物的剂量均需按孕期RA的病情而定。

　　3.一般治疗发热、关节肿痛及全身症状严重病人应卧床休息。在症状缓解期间除进行药物治疗外，不可忽略患病关节的功能锻炼，或矫正肢体的不正确姿势，以免增加病人的残废率。过多休息，尤其是关节活动过少，且固定于某一位置，反而易招致肌肉萎缩与关节僵直畸形。

　　每次产前检查时要询问有关关节晨起僵直的时间，完成日常简单工作的能力，能否完成交代的工作任务等，以观察关节功能与治疗效果。

　　4.药物治疗要考虑药物对胎儿影响，因而孕期对RA的治疗与非孕妇有所区别。

　　(1)可溶性金化合物：虽然共认其对RA有肯定疗效，但有毒性反应，如各类型皮炎、少尿、骨髓遏制等，不宜应用。

　　(2)抗疟药：如氯喹，可致染色体损害及视网膜病变，孕期禁用。

　　(3)青霉胺：系铅、汞、铜等金属离子的络合物，可使类风湿因子减少，治疗慢性RA，可使关节疼痛、肿胀及晨起关节僵直等临床症状的改善有一定疗效。有血小板减少、白细胞减少等副作用，且能通过胎盘，对胎儿产生影响，孕期也不宜应用。

　　(4)水杨酸制剂：是孕期治疗RA的优选药物。它可遏制严重炎性组织中前列腺素的合成，稳定溶酶体膜，遏制T-及B-淋巴细胞功能，阻止组胺的释放;应用大剂量，可阻断免疫复合物的形成，达到抗风湿、抗炎、解热、止痛效果。轻型RA可给予**600mg，3～4次/d。但多数病人须应用 3～4g/d，才能获得症状缓解的效果。可是大剂量、较久地应用**，可诱发妊娠过期，可能引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。尽管有上述副作用，为减轻RA症状仍不得不使用。可加用泼尼松(强的松)5～10mg/d，以减轻局部炎性反应。症状一旦好转，即应逐渐减量，直减至病人能维持基本活动的**量后，作为维持量继续服用至临产。在临产期及产褥早期，泼尼松(强的松)日服量宜加倍。

　　5.手术治疗对一二个关节受累较重，且水杨酸类药物治疗半年无效者，可行早期滑膜切除术。据报道术后显著好转者可达80%，但经长期随访病例中，滑膜炎复发者占 10%～20%。对病变已静止而关节尚有一定活动度且有明显畸形者，可行矫正畸形。对髋关节和膝关节屈曲挛缩畸形者，可行关节囊剥离和肌腱延长术。对破坏严重的负重关节如膝、踝和髋关节，可行关节融合术。对关节强直或破坏伴有功能障碍而肌力尚好者，可行关节成形术或人工关节置换术。

　　6.类风湿关节炎临床缓解标准应用美国风湿病协会的类风湿关节炎临床缓解标准来评价治疗结果。共有6条，符合5条或5条以上，且至少连续2个月为类风湿关节炎缓解。

　　(1)晨僵时间<15min。

　　(2)无乏力。

　　(3)无关节痛(通过问病史得知)。

　　(4)活动时无关节压痛或疼痛。

　　(5)软组织或腱鞘无肿胀。

　　(6)红细胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/1h，男性<20mm/1h。

　　(二)预后

　　10%～20%类风湿关节炎患者病情快速进展，在1～2年内发展成严重残疾。另外10%患者病情较轻，能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作。若早期积极的治疗，可使80%以上患者病情缓解。一般来说，类风湿因子阴性、起病时症状明显、HLA-DR4阴性的患者预后较好。

　　类风湿关节炎主要结局是残疾，在类风湿关节炎自然病程中，5～10年致残率为60%，病程30年的致残率为90%。寿命缩短10～15年，而伴关节外表现者的5年生存率仅为50%。因此类风湿关节炎被看作和Ⅳ期淋巴瘤、冠状动脉病变有相似严重预后的疾病。