妊娠合并类风湿关节炎的治疗

　　(一)治疗

　　RA至今尚无特效的治疗方法，仍停留在对症治疗阶段。妊娠期更有其特殊性，故对于患RA的孕妇应按下述原则处理。

　　1.治疗前要明确是否需要治疗 在治疗前要了解RA在孕期有下述特点：①多数RA为慢性，90%以上在孕期可自然缓解;②多数病人还可进行一些有限制性的活动;③药物治疗的不良反应及并发症的发病率可能比原发病更多。因此在治疗前首先要考虑是否需要治疗。

　　2.治疗方案要按孕期病情确定 任何治疗方案都是为了达到以下目的：

　　(1)止痛。

　　(2)抑制活动性关节炎的发展。

　　(3)维持关节的最大功能，防止畸形形成。

　　(4)纠正关节畸形与关节功能。

　　(5)治疗关节外的并发症与其他并存的疾病。为达到上述目的，多采取以药物为主的综合治疗。

　　因此采取哪些治疗、所用药物的剂量均需按孕期RA的病情而定。

　　3.一般治疗 发热、关节肿痛及全身症状严重病人应卧床休息。在症状缓解期间除进行药物治疗外，不可忽略患病关节的功能锻炼，或矫正肢体的不正确姿势，以免增加病人的残废率。过多休息，尤其是关节活动过少，且固定于某一位置，反而易招致肌肉萎缩与关节僵直畸形。

　　每次产前检查时要询问有关关节晨起僵直的时间，完成日常简单工作的能力，能否完成交代的工作任务等，以观察关节功能与治疗效果。

　　4.药物治疗 要考虑药物对胎儿影响，因而孕期对RA的治疗与非孕妇有所区别。

　　(1)可溶性金化合物：虽然共认其对RA有肯定疗效，但有毒性反应，如各类型皮炎、少尿、骨髓抑制等，不宜应用。

　　(2)抗疟药：如氯喹，可致染色体损害及视网膜病变，孕期禁用。

　　(3)青霉胺：系铅、汞、铜等金属离子的络合物，可使类风湿因子减少，治疗慢性RA，可使关节疼痛、肿胀及晨起关节僵直等临床症状的改善有一定疗效。有血小板减少、白细胞减少等副作用，且能通过胎盘，对胎儿产生影响，孕期也不宜应用。

　　(4)水杨酸制剂：是孕期治疗RA的首选药物。它可抑制严重炎性组织中前列腺素的合成，稳定溶酶体膜，抑制T-及B-淋巴细胞功能，阻止组胺的释放;应用大剂量，可阻断免疫复合物的形成，达到抗风湿、抗炎、解热、止痛效果。轻型RA可给予阿司匹林600mg，3～4次/d。但多数病人须应用 3～4g/d，才能获得症状缓解的效果。可是大剂量、较久地应用阿司匹林，可诱发妊娠过期，可能引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。尽管有上述副作用，为减轻RA症状仍不得不使用。可加用泼尼松(强的松)5～10mg/d，以减轻局部炎性反应。症状一旦好转，即应逐渐减量，直减至病人能维持基本活动的最低量后，作为维持量继续服用至临产。在临产期及产褥早期，泼尼松(强的松)日服量宜加倍。

　　5.手术治疗 对一二个关节受累较重，且水杨酸类药物治疗半年无效者，可行早期滑膜切除术。据报道术后显著好转者可达80%，但经长期随访病例中，滑膜炎复发者占 10%～20%。对病变已静止而关节尚有一定活动度且有明显畸形者，可行矫正畸形。对髋关节和膝关节屈曲挛缩畸形者，可行关节囊剥离和肌腱延长术。对破坏严重的负重关节如膝、踝和髋关节，可行关节融合术。对关节强直或破坏伴有功能障碍而肌力尚好者，可行关节成形术或人工关节置换术。

　　6.类风湿关节炎临床缓解标准 应用美国风湿病协会的类风湿关节炎临床缓解标准来评价治疗结果。共有6条，符合5条或5条以上，且至少连续2个月为类风湿关节炎缓解。

　　(1)晨僵时间<15min。

　　(2)无乏力。

　　(3)无关节痛(通过问病史得知)。

　　(4)活动时无关节压痛或疼痛。

　　(5)软组织或腱鞘无肿胀。

　　(6)红细胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/1h，男性<20mm/1h。

　　(二)预后

　　10%～20%类风湿关节炎患者病情快速进展，在1～2年内发展成严重残疾。另外10%患者病情较轻，能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作。若早期积极的治疗，可使80%以上患者病情缓解。一般来说，类风湿因子阴性、起病时症状明显、HLA-DR4阴性的患者预后较好。

　　类风湿关节炎主要结局是残疾，在类风湿关节炎自然病程中，5～10年致残率为60%，病程30年的致残率为90%。寿命缩短10～15年，而伴关节外表现者的5年生存率仅为50%。因此类风湿关节炎被看作和Ⅳ期淋巴瘤、冠状动脉病变有相似严重预后的疾病。