脊源性腹痛疑难病例分析

　　有些腹痛在临床上往往无明显腹部内脏病变的表现，在诊治过程中常常反复求治，疗效不佳，病人十分痛苦。当病人有无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时,应该考虑到脊源性腹痛的可能。腹痛是由于脊柱软组织或者脊髓、脊椎和脊神经病变引起，即被称为脊源性腹痛或腰源性腹痛。是临床上很容易误诊的急慢性腹痛症。我院于 2009年8月到10月确诊疑难脊源性腹痛 5例，病例分析如下：

　　(一)病例分析

　　1. 一般资料: 5例患者，男，1例，女，4例。年龄在35岁-64岁之间。病程1例为5年，4例为10年。

　　2. 现病史：发病均无明显诱因，以腹痛为主要症状，其中1例合并有胸背痛，1例合并有腰痛，余3例单纯腹痛;发作性或持续性胀痛，腹部不适多表现在右肋缘下，脐周，或右上腹部等区域。

　　3. 既往史：1例糖尿病史，1例脑梗塞病史，余无其他慢性病史;1例曾因腹痛误诊为胆囊和输尿管病变行胆囊切除术，输尿管扩张术，肝肾穿刺检查术。

　　4. 体格检查： 5例患者均有病变侧椎旁压痛的表现，其中3例患侧臀上皮神经投影点压痛均为阳性。

　　5. 辅助检查：2例行腰椎MRI扫描，提示为腰椎盘突出，3例行肌电图检查，均提示相关神经的根性损害。

　　6. 诊断:结合临床和辅助检查5例患者都明确诊断为脊源性腹痛。

　　7. 鉴别诊断要点：

　　本组病例均不典型，体位变化并不影响腹痛的发作、疼痛程度;都无下肢放射痛及背肌紧张和不适的表现。故本组患者经多家医院诊疗都出现误诊或漏诊。

　　(1) 排除腹腔内脏疾病后，注意考虑脊源性腹痛的可能性。

　　(2) 怀疑脊源性腹痛就要按脊柱病变详细检查。包括体检、影像学及肌电图的筛查。

　　(3) 本组病例主诉都是以腹痛为主就诊的，但没有脊源性腹痛的临床特点，经体格检查、辅助检查和诊断性治疗均证实为脊柱病变,支持脊源性腹痛的诊断。

　　8. 治疗：2例保守治疗效果不佳，改用椎间盘溶核治疗治愈出院。另3例行患侧腰3脊神经后支阻滞，复诊时诉腹痛缓解明显，疗程为2到3次，随访半年腹痛未再发作。

　　(二)病例讨论

　　1. 一般来说，腹痛多由内脏病变引起，也是诊断过程中首先考虑的病因。慢性腹腔脏器病变引起的腹痛发作常有相关的伴随症状，如消化系统病变常伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，妇科疾病常伴有月经周期紊乱、阴道不规则出血等症状。经超声、X线造影、内镜等辅助检查结合临床多可确诊。本组病例腹痛发作无明显伴随症状，且均在外院行辅助检查或者诊断性治疗排除了腹腔脏器病变。

　　2. 脊源性腹痛的特点是:①腹痛部位不确切,夜间疼痛尤甚,与体位改变有关。②常有神经根体征。③腰背肌紧张比腹肌紧张明显。④伴有其它神经症状和体征。

　　3. 发病机制: 脊源性腹痛的发病可能与以下因素有关：

　　(1)腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经。脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层，来自T6到L1脊髓节段;内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜。腰椎管内病变可能通过神经反射引起脊源性腹痛。

　　(2)腹壁组织多起源于腰部软组织, 腰部软组织的病变常可牵涉腹壁组织引起腹痛。

　　椎间盘源性腰痛可由于腰交感神经紊乱引起腹痛。

　　(3)小结:分析和讨论5例脊源性腹痛疑难病例，有助于临床疼痛医师今后对脊源性腹痛引起足够的重视，避免类似病变误诊或漏诊。