肝癌治疗及预后

　　原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，严重威胁患者的生命。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，但根治机会少，易有远处转移预期后果较差。早期肝癌体积小，包膜完整、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，因此早期发现和早期治疗，对临床效果有极其重要的作用，是提高肝癌术后生存率的关键。

　　手术后的监测和处理

　　(一) 生命体征及主要器官功能的监测

　　最基本的生命体征的监测项目是指神志、体温、血压、心率和心律、呼吸率和尿量等。监测过程中如果发现异常，应增加观察密度和延长观察时间，直至生命体征恢复正常，必要时可用床旁心电血压监护仪和经皮氧饱和度测定仪辅助作心肺功能的连续监测。生命体征更广义的监测指标可以涵盖对各主要脏器功能的监测内容，这些项目多数是针对危重病人，所以常在ICU内完成，包括中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)和心搏出量(CO)、呼吸功能监测、肾功能的监测、体液平衡的监测等。

　　(二) 术后止痛

　　术后24-48小时内创口的疼痛最为明显，以后逐渐减轻。为减轻病人的痛苦，可采用一些止痛措施包括：镇痛药止痛，如吗啡、哌替啶等;神经阻滞用长效局麻药作局部浸润、痛点或靶区封闭、肢体套式封闭、肾周围及骶前封闭等;镇痛泵止痛。

　　(三) 饮食和静脉输液

　　各种麻醉药物的延续作用将一直到术后约6小时才完全消失，因此在此期间不宜进食或饮水，以免呛咳、呕吐及误吸。神志清醒、麻醉药物作用消退后，则可酌情给予半流质饮食或正常饮食。腹部手术对消化道的动力影响不小，术后可能有胃动力障碍，过早进食也会引起呕吐。一般是在术后2-3天可逐步开始进食。凡术后尚不能立即进食的病人均应给予静脉输液，如果术后不能进食超过7天，都应给予全肠外营养(TPN)，全面补充机体所需的各种营养物质，以免发生营养不良。

　　(四) 各种导管和引流物的处理

　　不少病人在术后常留置某些导管或引流物，包括导尿管、胃肠减压管(如鼻胃管)、腹腔引流物、各种造口管和中心静脉导管等，作为观察病情或实施治疗的途径。腹腔手术后放置的引流物有几种不同的类型，根据不同情况选用：对估计引流量不多的手术野一般采用烟卷引流或乳胶管引流，2-3天拔除;若引流量大或持续时间较长，则常采用双套管负压吸引引流。各种造口管，如胆总管T形引流管等，可使腔内减压并得到引流，也可经管输注液体;术后应将造口管妥为固定，保持管道通畅，定时更换敷料、保护造口管周围皮肤;对于造口管的引流物，应观察并记录其色泽和量。

　　(五) 创口的处理

　　无菌手术创口一般只需在术后第3天作1次清洁换药。对有引流的创口则每天要换药，若覆盖的敷料被渗液浸透，则应随时更换。创口感染是术后常见并发症，应每天检查创口情况，局部是否有红肿、压痛等，及时发现并引流创口下的积液及脓液。

　　(六) 给氧和祛痰

　　术后应根据病人的清醒程度、自主呼吸状态及血氧饱和度测定等作针对性处理。如果基本情况比较稳定，可给予鼻导管给氧(4L/min)。若发现病人有缺氧或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，应立即将病人转入ICU，采用积极的呼吸支持措施，包括呼吸机辅助通气。为预防术后肺部感染、肺不张等并发症，术前应对病人作好解释和培训，使病人术后能主动做好咳痰动作。为便于排痰，可静脉用痰液稀释剂(如沐舒坦)及超声雾化吸入(抗生素+糜蛋白酶)。

　　(七) 抗生素的应用与营养支持

　　对术后无法正常进食超过l周者，也应给予营养支持，以保证伤口的愈合和器官功能的恢复。重度营养不良的患者，术后合并严重感染并发症的发生率极高，死亡率也显著增加。慢性肝功能衰竭病人营养治疗的目的有：供给充足的热量和蛋白合成所必需的氮，使氨基酸代谢正常化，纠正电解质和酸碱紊乱，以及预防肝性脑病。未发生过肝性脑病者，用鼓励病人增加正常进食的简单方法就可达到目的，可口服由糖聚合物、中链甘油三酯和蛋白二肽组成的半要素制剂。但病人有严重脑病和精神障碍时，则要改变治疗方案，在饮食中适当地调整某些氨基酸成分，有助于纠正氨基酸代谢紊乱和减轻肝性脑病。最近的研究也证实，让终末期肝衰病人口服含有明显减少的芳香族氨基酸和丰富的支链氨基酸的制剂，可使氨基酸的代谢明显趋于正常，神经、精神症状也会有明显改善。鉴于肝性脑病患者经口摄入严重不足，因而常通过细软的硅胶管，经肠道管饲。如果患者不能很好耐受经肠道管饲，可用肠外途径。

　　对于继发性肝癌手术切除仍是最有效的方法。当肝脏转移灶孤立或癌肿局限于肝的一叶，而原发癌灶又可被切除时，可在切除原发癌的同时切除肝转移癌。如果原发癌已切除一段时期后才出现孤立的或局限肝的一叶的转移癌结节，又无其他部位转移的表现，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，可选择肝动脉灌注化疗或栓塞术、冷冻疗法、射频治疗、局部注射无水酒精等疗法。

【本文由中国人民解放军第四五一医院(原西安空军医院)供稿】