冠脉搭桥术后胸腔积液的病因是什么？

　　目前治疗冠心病的方法有“支架植入”和“搭桥”两种。对冠状动脉单支、局限性病变，可选择支架植入，该方法创伤小、恢复快。对有冠状动脉多支血管病变、弥漫性病变，以及合并瓣膜病变、室壁瘤的冠心病患者而言，冠状动脉搭桥术是相当有效的治疗方法。

　　然而，不少心外科医生也遗憾地看到，由于对搭桥手术的不了解和心存恐惧，不少患者选择放弃手术，非常可惜。实际上，除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”通常只需6～7分钟。

　　冠脉搭桥术后胸腔积液发生率为45%～75%，胸腔积液一般发生于搭桥术后数日至数月，以左侧积液居多。大部分胸腔积液患者无临床症状，积液多于数周内逐渐自行吸收消散。但0.5%～4.0%的患者因积液量较大，出现气短胸闷等临床症状，需积极处置，有的甚至因顽固性积液、胸膜增厚等需行手术治疗。

　　病因

　　与其它心脏直视手术不同，大部分搭桥术后出现的胸腔积液往往无明确原因，通常为单发左侧病变，按照发生的时间又可分为早发性与迟发性积液两个亚类。早发性胸腔积液一般出现于搭桥术后数日至2周，术后1个月之内达到最大量。绝大多数是血性积液，红细胞计数介于(200～1700)×109/L之间，平均为(300～700)×109/L，红细胞压积介于0.1～0.2;血性胸腔积液中乳酸脱氢酶LDH高于血清正常上限的3倍;白细胞分类计数则发现，嗜酸粒细胞在20%以上。迟发性胸腔积液发生于术后1～2个月之后，通常表现为非血性积液，红细胞少于20×109/L;LDH低于血清正常上限;白细胞分类以小淋巴细胞(40%～99%)与单核细胞(10%～30%)为主。

　　早发性胸腔积液的原因可能与手术创伤、出血有关。取左内乳动脉(LIMA)的操作过程会对左侧胸膜造成损伤，术后纵隔及心包腔内积血有可能渗溢到左侧胸腔。有学者报告，术中打开左侧胸膜腔的患者，术后发生胸腔积液的比例明显高于胸膜腔保持完整者。

　　迟发性胸腔积液的原因尚无明确定论，目前主要有两种看法：损伤说与免疫反应说，但二者均不能圆满解释所有临床现象。支持损伤说的理由是，研究发现，迟发性胸腔积液几乎只发生于行IMA搭桥的患者，因此可以推断，可能是取IMA的操作损伤了左侧胸骨与胸膜的淋巴引流导致了胸腔积液。但损伤学说不能解释积液与手术之间的时间关系，即为什么术后早期无胸腔积液;也不能解释胸腔积液中淋巴细胞来源。

　　目前免疫反应的假说可能能较好解释迟发性胸腔积液的发生原因。迟发性胸腔积液中淋巴细胞比例可达99%，提示可能与免疫反应有关，大部分患者对非类固醇抗炎药物或激素的治疗反应良好也侧面支持这种假设。但目前尚不能解释为什么免疫反应只局限于左侧胸腔。少数患者尚表现为顽固性反复积液，多次穿刺抽液均为非血性渗出液，药物、置管引流及胸膜药物融合治疗等均无效，最后发展至胸膜增厚、肺膨胀受限，需手术治疗，这部分病例很难用免疫反应来解释。