冠心病诊治指南

　　1. 背景知识

　　1.1前言

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术和器械的不断进步，PCI已成为冠心病治疗的重要手段。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。在2009年国内PCI指南基础上，参考2010年和2011年新近发布的国际相关指南。择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了国内PCI指南2012简本。

　　为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式：

　　Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

　　Ⅱ类：指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

　　Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。

　　Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用。

　　Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

　　对证据来源的水平表达如下：

　　证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

　　证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

　　证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。

　　1.2危险评分和风险分层

　　危险评分和危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发生率，从而为选择适宜的血运重建手段提供参考。常用的危险评分模型的特点如下：

　　1)欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件(MACE)的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。

　　2)SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择较好治疗策略。

　　3)美国国家心血管注册数据库风险评分体系(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。

　　4)美国胸外科医师协会评分(STS)及年龄-肌酐-射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。

　　1.3心脏团队讨论决策

　　建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供较好治疗选择。目前国内绝大多数医院是内、外科分设分治，尚未形成团队，对这类医院，建议实施"心内科与心外科联合会诊"对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。

　　1.4　临床状症：

　　根据其临床状症，冠心病可分为5型：

　　1、心绞痛：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。

　　稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内)，或静息时发作的心绞痛。

　　不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。

　　2、心肌梗塞：梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。

　　3、无症状型心肌缺血：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。

　　4、心力衰竭和心律失常：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。

　　5、猝死型冠心病：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。

　　二.体征：

　　一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。

　　怎样早期发现冠心病?

　　冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病。

　　(1)劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。

　　(2)体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。

　　(3)出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。

　　2. 术前诊断和影像学检查

　　运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征(ACS)患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果

　　3. 治疗

　　3.1稳定性冠心病的血运重建治疗

　　具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄>50%(Ⅰ A);前降支近段狭窄≥70%(Ⅰ A);伴左心室功能减低的2支或3支病变(Ⅰ B);大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，Ⅰ B)。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(Ⅲ A)。 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(Ⅰ A);有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(Ⅱa B)。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(Ⅲ C)。 对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策

　　3.2非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗

　　对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的优选评分方法。 冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗;若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管建议行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟(72h内)有创治疗策略的依据

　　需要行紧急冠状动脉造影的情况：

　　(1)持续或反复发作的缺血症状。

　　(2)自发的ST段动态演变(压低>0.1mV或短暂抬高)。

　　(3)前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。

　　(4)血液动力学不稳定。

　　(5)严重室性心律失常。

　　3.3急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗

　　对STEMI的再灌注策略主要建议如下：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接 PCI的中心(Ⅰ A)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C);急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内开始直接PCI(Ⅰ B); 如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂(Ⅱa A);除心源性休克外，PCI (直接、补救或溶栓后)应仅限于开通罪犯病变(Ⅱa B);在可行直接 PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(Ⅲ A);对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏(Ⅲ B)。详见表5。

　　心源性休克：对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(Ⅰ B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建;药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(Ⅰ B)。

　　3.4特殊人群血运重建治疗

　　3.4.1糖尿病

　　冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。对于STEMI患者，在推荐时间期限内PCI优于溶栓(Ⅰ A);对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率(Ⅰ A);使用药物洗脱支架(DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建(Ⅰ A);对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI术后应密切监测肾功能(Ⅰ C);缺血范围大者适合于行CABG(特别是多支病变)，如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(Ⅲa B);对已经有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍(Ⅱb C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍;不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(Ⅲ B)。

　　3.4.2慢性肾病

　　慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病者。若适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能(轻度肾功能不全：60ml/min/1.73/m2≤eGFR<90 ml/min/1.73/m2;中度肾功能不全：30ml/min/1.73/m2≤eGFR<60ml/min/1.73/m2;重度肾功能不全：eGFR<30ml/min/1.73/m2)。对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者， 建议优选CABG(Ⅱa B);若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支架(BMS，Ⅱb C)。

　　为预防对比剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施。

　　3.4.3合并CHF

　　冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加 50%~30%。对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变(前降支和回旋支的近段狭窄)以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(Ⅰ B)。左心室收缩末期容积指数>60ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(Ⅱb B)。如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(Ⅱb C)。

　　3.4.4再次血运重建

　　对于CABG或PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定，详见表7。

　　3.5特殊病变的PCI

　　3.5.1慢性完全闭塞病变(CTO)病变的PCI

　　CTO定义为大于3个月的血管闭塞。疑诊冠心病的患者约1/3造影可见≥1条冠状动脉CTO病变。虽然这部分患者大多数(即使存在侧支循环)负荷试验阳性，但是仅有8%~15%的患者接受PCI。这种CTO发病率和接受PCI的比例呈明显反差的原因，一方面是开通CTO病变技术要求高、难度大，另一方面是因为开通CTO后患者获益程度有争议。因此目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者(成功率>80%)开通CTO是合理的(Ⅱa B)。CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置入DES能显著降低靶血管重建率(Ⅰ B)。

　　4. 血运重建后长期生活方式和危险因素的控制

　　血运重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估，包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测。

　　对高危患者(如近期血运重建，CHF等)制定医学监督计划。

　　应当对患者进行健康教育，嘱其坚持每周5次，至少每天1次30~60min适当强度的有氧运动。

　　饮食和体重的控制标准：鼓励控制体质量(体质指数<24kg/m2)，男性腰围<90cm，女性腰围<80cm。建议每次健康检查都要评估体质指数和(或)腰围。应将降低基线体重标准的 10%作为减肥治疗的初始目标。

　　推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将LDL-C控制于<2.6mmol/L(100mg/dl)。在极高危人群中，控制LDL-C <2.0mmol/L(80mg/dl)。推荐更多摄入富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的鱼类等。通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制<130/80mmHg(lmmHg=0.133kPa)。

　　无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。β受体阻滞剂和 ACEI应作为一线用药。

　　推荐在每次随访时向患者强调戒烟和控制吸二手烟的重要性。

　　对糖尿病患者要着重强调：通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbAlc<6.5%~7.0%的标准。严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。

　　<80cm。建议每次健康检查都要评估体质指数和(或)腰围。应将降低基线体重标准的 10%作为减肥治疗的初始目标。

　　推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将LDL-C控制于<2.6mmol/L(100mg/dl)。在极高危人群中，控制LDL-C <2.0mmol/L(80mg/dl)。推荐更多摄入富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的鱼类等。通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制<130/80mmHg(lmmHg=0.133kPa)。

　　无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。β受体阻滞剂和 ACEI应作为一线用药。

　　推荐在每次随访时向患者强调戒烟和控制吸二手烟的重要性。

　　对糖尿病患者要着重强调：通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbAlc<6.5%~7.0%的标准。严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。

　　5.冠心病的饮食保健

　　冠心病食疗方(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　绿豆粥

　　【原料】绿豆适量北粳米100克

　　【制作】先将绿豆洗净，后以温水浸泡2小时，然后与粳米同入砂锅内，加水1000克，煮至豆烂米开汤稠。

　　【用法】每日2～3次顿服，夏季可当冷饮频食之。

　　【宜忌】脾胃虚寒腹泻者不宜食用，一般不宜冬季食用。

　　玉米粉粥

　　【原料】玉米粉粳米各适量

　　【制作】将玉米粉加适量冷水调和，将粳米粥煮沸后入玉米粉同煮为粥。

　　【用法】可供早晚餐温热服。

　　豆腐浆粥

　　【原料】豆浆汁500克 粳米50克 砂糖或细盐适量

　　【制作】将豆浆汁、粳米同入砂锅内，煮至粥稠，以表面有粥油为度，加入砂糖或细盐即可食用。

　　【用法】每日早晚餐，温热食。

　　蜜饯山楂

　　【原料】生山楂500克 蜂蜜250克

　　【制作】将生山楂洗净，去果柄、果核，放在铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂、水将耗干时加入蜂蜜，再以小火煮熟透收汁即可。待冷，放入瓶罐中贮存备用。

　　【用法】每日3次，每次15～30克。

　　菊花山楂茶

　　【原料】菊花生山楂各15～20克

　　【制作】水煎或开水冲浸。

　　【用法】每日1剂，代茶饮用。

　　天麻甲鱼汤

　　[ 用料 ] 甲鱼 1 只(约 250～500 克)，天麻 10 克，熟火腿 20 克，盐适量。 A 料：姜、黄酒、高汤各适量。

　　[ 制作 ] 甲鱼去除内脏，剁去头和脚爪，洗净后斩成 6 块，放入锅里。加水适量，用大火煮沸后，再煮 2～3 分钟捞出，除去表面衣膜，洗净，再放入大碗中。加入天麻、火腿和 A 料，上笼用大火蒸 90 分钟，直至甲鱼肉酥烂。拣去姜片，加盐调味即可。

　　[ 食用 ] 1～2 天内分次食完。不可连续大量食用，尤其是一次食用过多，会影响肠胃的消化功能而导致伤食。

　　银杏蜜枣汁

　　[ 用料 ] 五味子 250 克，银杏叶 250 克，蜂蜜 1000 克，红枣 250 克，冰糖 50 克。

　　[ 制作 ] 将五味子、银杏叶、红枣洗净，银杏叶切碎，红枣皮肉撕开，加水浸泡 2 小时。用中火煎沸后改用小火煎约 1 小时，滤出药汁，加水再煎第二次，去渣取汁，合并药液用小火先煎 30 分钟，使药液变浓，再加入蜂蜜和冰糖，不加盖熬炼 30 分钟，离火，冷却后装瓶，备用。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”