肝移植概述

一概述

    肝移植是肝脏疾病发展到晚期危及生命时采用外科手术的方法切除已经失去功能的病肝然后把一个健康肝脏植入人体内这个过程就是肝移植俗称“换肝”肝移植已经成为治疗终末期肝病的唯一有效方法肝移植已经成为治疗晚期肝病的一种常规手段 

　　对于中晚期肝病患者来说肝移植是唯一有效的治疗方法据世界卫生组织统计全世界约有亿多肝病患者因为我国是乙肝发病大国其中/发生在我国所有肝病患者到晚期时都可以考虑肝移植肝移植是世纪医学对人类的贡献

目前对于良性肝病而言术后年生存率一般在－％年生存率一般在－％年以后大都可以维持较好的生活质量恶性肿瘤行肝癌肝移植的如符合milan标准或杭州标准等准入制度的年生存率在－％年生存率亦是仅略低于良性肝病数个百分点

　　肝移植适应症包括：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化肝癌无肝外转移先天性遗传代谢性疾病（如窦状核变性）先天性疾病（如先天性胆道闭锁）暴发性及进行性肝功能衰竭乙肝丙肝酒精性肝硬化和慢性胆汁郁积性肝病占肝移植病因的/左右越来越多的急性和亚急性肝功能衰竭者胆道闭锁症患者以及遗传代谢性肝病患者也开始接受肝移植部分肝癌患者通过肝移植也能取得很好的效果

二肝移植的指征

总的来说经保守治疗无效约～个月内可能死亡的患者均应考虑进行肝脏移植肝炎后肝硬化是肝脏移植的指征

　　最难确定移植时机的是慢性肝病患者一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时应考虑行肝移植：

　　()出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血难于控制的腹水肝性脑病严重凝血功能障碍反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等；

　　()严重嗜睡难于控制的瘙痒严重代谢性骨病（易发生骨折）反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；

　　()实验室检查：血浆白蛋白≤g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照秒以上；血总胆红素≥-mg/l

肝移植的适应症：

　　()当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈预计在短期内（-个月）无法避免死亡者均是肝移植适应症

　　()肝脏病变所产生的症状导致患者的生活质量严重下降时也成为肝移植的主要适应症之一

　　()在肝移植的最初阶段肝脏恶性肿瘤如肝细胞性肝癌和胆管细胞癌等是肝移植的主要适应症之一约占所有肝移植病例的/-/

　　()终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症

三肝移植的禁忌症：

绝对禁忌症
　　()肝外存在难以根治的恶性肿瘤
　　()存在难于控制的感染（包括细菌真菌病毒感染）
　　()难以戒除的酗酒或吸毒者
　　()患有严重心肺脑肾等重要脏器器质性病变患者
　　()艾滋病病毒感染（HIV）者
　　()有难以控制的心理变态或精神病

肝移植的相对禁忌症：
()受体年龄≥岁
()UNOS状态级
()e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者
()门静脉栓塞者
()肝细胞性肝癌和胆管细胞癌
()曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者
()既往有精神病史

肝癌肝移植

    为降低肝癌肝移植术后的复发率术前必须肝癌进展程度的评估包括肿块的大小数目有无门静脉癌栓或下腔静脉癌栓有无远处转移（肺骨常见）等等直接决定了肝癌患者行肝移植术后的预后情况目前主要有米兰标准UCSF标准和杭州标准等评估体系

【米兰标准】：由意大利Mazzaferro教授提出无肝外肿瘤+且单灶肿瘤直径小于 cm或多灶肿瘤数小于个且每个直径小于 cm
【UCSF标准】：由加州大学提出(单个肿瘤直径≤cm或肿瘤数目≤个最大直径≤cm且肿瘤直径之和≤cm)
【杭州标准】：由浙江大学郑树森院士提出肿瘤直径≤cm或肿瘤直径> cm且术前AFP≤ ng/ml及肿瘤组织学分级为高中分化无PVTT满足杭州标准的肝癌患者行肝移植术后年和年存活率与米兰标准的肝友未见显著差异

此外国内还有上海的樊嘉教授提出的“复旦标准”等

    值得一提的是浙江大学郑树森院士提出的“杭州标准”在国际上率先把肿瘤的生物学行为考虑在内挽救了一大批原先被米兰标准排除在外的高中分化的大肝癌患者在国际肝移植大会（ILTS）上受到美国肝移植权威UCLA大学外科系主任Bustill教授的高度赞誉并刊载于诸大新闻媒体
    当然PVTT或大血管侵犯并非肝移植的绝对禁忌症在分子靶向药物（索拉非尼）放射免疫治疗（利卡汀）以及等基因治疗药物手段的全方位立体治疗体系的协助下之前一直被认为是生命禁区的某些晚期肝癌患者也在肝移植术后获得了良好的存活

四肝移植相关费用及医保问题探讨

缘起与概述

    经济问题是非常现实的作为战斗在与乙肝病魔抗战第一线的临床医生笔者有着深切的体会我曾经眼睁睁地看着一位移植术后肝功能恢复良好的病友因为不能负担血液超滤（类似血透的一种血液净化方式）的费用而选择黯然离去当然绝大多数来做肝移植的病友还是能够顺利恢复的大家可以在肝友交流版块中看到他们多姿多彩的生活

    逝者如斯夫……当前迫切需要解决的问题是让广大终末期肝病甚至等待肝移植的病友们大致了解肝移植的相关费用以及争取医保报销的途径

    肝移植按照供体来源的不同可以分为尸体肝移植和亲体肝移植两类我们先拿尸体肝移植举例费用大致包括术前准备费用手术当时费用术后早期住院费用和出院后随访费用大部分

术前准备费用：至少万

    作为一个大型手术术前的检查和评估是必不可少的直接决定患者是否能够有条件接受肝移植手术或具体的手术方式如尸体肝移植还是活体肝移植以及术后恢复的概率前些年某位公众人物做了次肝移植以后肝癌复发无论是他的主管医生还是我们这些同行相信都是感到比较惋惜的我们在郑院士的领导下积极完善肝移植的术前评估体系形成了标准化的评估步骤各项检查费用大约在-万左右

    但是因为患者术前病情危重程度不同我也遇到过术前因为抢救患者生命不得不使用了各种昂贵的药品和高精尖的治疗手段比如——人工肝支持治疗（每次万元左右）结果造成术前费用反而大大超过手术费用和术后费用的可能达到数十万元以上诚然如果没有这些高端的药物和治疗手段一些危重的病友在等待肝移植的过程中也可能会遭遇生命危险失去手术机会因此对于危重患者术前抢救费用也是必不可少的

如果病友已经具备了肝移植的适应症可以尽早下决心开始手术前的准备不要等病情危及生命了才想到找医生帮忙这个时候即使花费巨额的医疗费用效果肯定也是要差得多的（相比病情相对稳定时而言）

【医保】移植术前治疗：城镇医保纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销

手术当时费用
    肝移植手术当天花费约－万元上下依患者病情危重程度和当地医院的硬件条件略有不同尸体肝移植还需支付供肝缺血期灌注和运输保存的开销亲体肝移植需要支付供者的手术费用

【医保】移植术中：城镇医保不纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销因此我们会建议城镇医保肝友手术前结帐办理自费住院帐号；农村医保肝友可以去住院处要求打印清单和索取住院费发票 

术后早期住院费用
根据肝移植术后恢复顺利的程度一般费用在－万元左右但是如果并发症严重可能会超出如术前肝肾综合症术后肾功能仍不能顺利恢复需要床边持续超滤的
我们中心花费最省的肝友是术前术中术后总共万元但是也有极个别的超出五十万的

【医保】移植术后早期：城镇医保不纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销 

出院后随访费用
出院后随访费用包括门诊配药复查费用再次住院检查治疗费用等因为肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂并定时监测浓度术前乙肝的患者还需要坚持服用拉米夫定等抗乙肝药物联合乙肝免疫球蛋白注射预防肝炎复发因此术后需要负担一定的花费一般第一年在－万左右以后每年可以逐年降低若使用国产免疫抑制剂如赛可平赛斯赛斯平赛莫斯价格一般在进口原研药的％左右而进口大厂也组织了如新生会小溪俱乐部等移植康复俱乐部提升售后服务质量为肝友提供一定程度的优惠措施
如果不幸出现胆道并发症或其严重的感染则费用可能大幅上升浙医一院肝移植中心的胆道并发症发生率在国内属于较低范围一般低于％

【医保】肝移植术后治疗：城镇医保纳入报销范围（拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外但是我们强烈推荐坚持使用预防乙肝复发）；农村医保按当地规定比例报销
注意大多数医保中心规定出院后天后才可以办理公费再次入院手续
肝友可以咨询办理当地的“规定病种”医保门诊复查和住院都可以提高报销比例 

小结
    总之肝移植的医疗费用：尸体肝移植一般在－万上下亲体肝移植（包括供者受者在内）一般在余万元左右极少数术后恢复不良的患者的预算可能超标
    也有的移植中心采取“打包价”“一口价”的形式支付医疗费用价格可能会低于万元但一般会约定术后周以内出院如出现并发症或住院时间不得不延长时会选择遣回当地治疗或追加住院费用

五肝移植血型配型原则

    肝移植活体肝移植或亲体肝移植配型的话只要是符合输血原则的都可以比如——A->A/ABB->B/ABO->A/B/AB/OAB->AB

    如果是危急情况下如爆发性肝衰竭严重的肝性脑病等情况需要行急诊肝移植也可考虑血型不合的肝移植因为肝脏是免疫特惠器官配型要求相对来说没有肾移植那么严格