肝移植术后肝动脉栓塞的早期诊治

　　肝动脉血体形成(hepatic artery thrombosis, HAT)一般发生在术后4周之内，发生率为5%，儿童肝移植时其发生率可高达到26%。

　　原因

　　肝动脉血栓形成的危险因素包括手术因素和非手术因素。手术因素有：肝动脉口径大小、肝动脉吻合类型和术中肝动脉吻合的次数;非手术因素有：术中使用新鲜冷冻血浆、术后没有使用抗凝剂和血细胞比容大于0.45等。

　　临床表现

　　肝动脉并发症最多见也最为凶险，术后早期发生者常属供、受体动脉口径差异和血管内膜形态异常也可能与解剖变异所导致的肝动脉成形重建有关。为此，我们强调供肝修剪的技巧，对发自肾动脉以上的腹主动脉的任一较大的血管及其分支&均应进行跟踪解剖，看清走向，以免损伤变异的肝动脉，同时注意保护血管内膜。肝动脉血栓形成，可以表现为急性肝坏死、脓毒血症、转氨酶升高、移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断，但大部分病人为潜隐性发作，表现为反复发热和转氨酶逐步升高。由于胆总管没有门静脉血供，完全靠肝动脉供血，因此，肝动脉血栓必然导致胆总管缺血坏死，所以慢性肝动脉血栓形成主要表现为胆漏、胆管狭窄、肝内胆管坏死及肝脓肿。

　　辅助检查

　　血管并发症的诊断首先应强调彩色多普勒超声动态检查，彩色多普勒超声检查是一种有效的非侵入性检查方法，一般应在术后第1天和第7天常规进行，可检测肝动脉、门静脉、下腔静脉等血管的口径、走向、有无栓塞H扭曲和狭窄等征象，以及血流速度、阻力指数、搏动指数等血流动力学指标。术中和术后超声检查即可了解血管通畅情况，及时发现和处理血管并发症。

　　早期发现线索

　　一旦怀疑有肝动脉血栓形成，要立即行多普勒超声检查。如果能够看见肝内搏动性血流，说明肝动脉通畅。如果查不到肝内搏动性肝动脉血流，而术中明确有良好的动脉血流，肝动脉吻合也较满意时，可以在24h内再次检查。如果肝内仍然没有动脉搏动，则需要行腹腔动脉造影。

　　早期诊断

　　术后1周内需每天查多普勒超声，术后第7天行CTA检查，可疑者进一步行腹腔动脉造影可早期诊断，力争在发生不可逆的肝损害以前进行血栓切除术，从而避免再移植。

　　鉴别诊断

　　肝动脉血供不良是胆道非吻合口狭窄最主要病因之一，肝脏移植术后早期一旦发现肝动脉血流异常，应考虑合并胆道狭窄的可能，并采取必要对策。

　　预防与治疗

　　为了降低肝动脉血栓形成的发生率，如果没有明显的出血存在，凝血酶原时间在25s之内，则不必纠正凝血功能。如果凝血酶原时间小于18s而没有明显的出血存在，则应静脉注射低分子右旋糖酐(0.5ml/kg/h)或皮下注射肝素(50U/kg/8h)。在没有明显低氧的情况下，血细胞比容最好保持在0.30以下。

　　如果在肝动脉血栓形成早期就已明确诊断，则应行急诊肝动脉重建术，这尚有可能挽救肝脏，一般需要行供体肝动脉和受体腹主动脉端侧吻合。但是，大部分情况下，需要行再次肝移植。由于肝动脉血栓的形成与供肝动脉的直径、肝动脉血流压力有关、而成年肝动脉直径较粗、减体积时切除了较易发生血栓的右肝以及供体肝动脉与受体腹主动脉的吻合提供了较高的肝动脉血流压力，因此，儿童肝移植时，取成年人肝脏行减体积性肝移植时肝动脉血栓的发生率比取体积相仿的儿童肝脏移植行全肝移植时明显降低。