呼吸系统疾病病原学检查及标本采集

　　呼吸系统疾病病原学检查作用

　　 1 它能确定有无肺部感染;

　　 2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断;

　　 3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素;

　　 4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。

　　一、人体主要的正常菌群 口腔的正常菌群 鼻咽腔的正常菌群 咽喉的正常菌群

　　二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化

　　40～50年代，肺炎致病菌中有85～90%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加，

　　器官移植、艾滋病及其他免疫遏制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。

　　标本采集

　　(一)痰液标本采集

　　常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，

　　再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。

　　口痰标本的收集

　　作结核杆菌检查时，宜留取12h～24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。

　　咽拭子取痰

　　标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在

　　经环甲膜穿刺吸痰

　　方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。

　　经纤维支气管镜采集痰液标本

　　主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防

　　污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。

　　经纤维支气管镜采集痰液标本

　　保护性标本刷(protected specimen brush, PSB)。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量>103

　　CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而<103CFU/ml则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。
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　　支气管肺泡灌洗术收集痰液标本

　　支气管肺泡灌洗(broncho-alveolar lavage, BAL)术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于BAL可以直达远端肺实质，它可获得PSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使BAL检查的特异性受到影响。

　　支气管肺泡灌洗术收集痰液标本

　　近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术(protectedbroncho-alveolar lavage, PBAL)可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到97%和92%。与PSB一样，PBAL标本也经过不同浓度的稀释，再接种于不同的培养基上，并作定量分析。

　　支气管肺泡灌洗术收集痰液标本

　　BAL的结果判断应注意：①BAL液中发现寄生虫可明确诊断;

　　②BAL液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染;

　　③BAL液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎;

　　④BAL液中发现结核菌或军团菌有病原学意义;

　　⑤对细菌性肺炎，BAL液中细菌量一般≥104CFU/ml可明确诊断，而细菌量<104

　　CFU/ml一般可认为标本污染。BAL术并发症极少，偶尔可见呼吸衰竭、肺功能下降、肺炎，气胸和咯血。

　　血液标本的采集

　　临床医生在肺部感染病人入院用药治疗之前的第一件事应该就是做血培养检查，且后者应列为常规检查项目。必须注意，在采集血液标本时，每次采血量约10ml，应严格无菌操作。如血培养阳性，则可明确肺部感染的病原学诊断经皮穿刺肺活检目前在CT引导下进行，且病变部位相对局限于胸膜下，尽管该方法多用于对肺癌、肺间质纤维化等疾病的诊断，但对难治性肺部感染而用其他方法又无法作出诊断的患者，该方法仍不失为一种有效的检查。其诊断阳性率可达60%～80%，该法为有创性检查，其并发症主要有气胸、咯血等，但均可对症处理。有出血或凝血机制功能障碍的患者禁用。

　　胸腔穿刺、胸膜活检

　　肺部感染合并胸腔积液的患者，可行胸腔穿刺术收集胸水。

　　胸水除常规生化、酶学检查外，可离心沉淀后作涂片进行革兰染色、抗酸染色和直接作细菌培养特别是结核杆菌的培养等检查。经胸水检查仍然不能明确病原菌，可行胸膜活检术以进行病原学检查。有出凝血机制障碍、肺大泡、脓胸以及穿刺部位皮肤有感染的患者不宜作此项检查。

　　其他

　　对PBS、PBAL等检查后仍不能明确病原菌者，可行开胸肺活检。该方法特异性高，诊断阳性率高达60%～90%，但为有创性检查，患者依从性差;对死因不明肺部感染患者可尸检取肺组织作病原学检查，明确诊断，有利于临床医生提高诊治水平，但尸检须取得家属同意