甲状腺功能亢进症外科诊疗

　　甲状腺功能亢进症常见的病因有Graves病(原发性甲状腺功能亢进症)、毒性腺瘤(Toxic Adenoma)和毒性多发结节性甲状腺肿(Toxic Multinodular goiter)。

　　一、外科在原发性甲状腺功能亢进症治疗中的地位

　　原发性甲状腺功能亢进症的治疗，仍存在着分歧的意见，是目前内分泌外科和内科医生主要争论的问题。抗甲状腺药物、外科手术和放射性碘各有其优缺点。虽然对某些治疗方法的选择可能有共同的认识，但对个别病例的最佳方案选择尚有分歧意见。

　　多数国家一致认为，原发性甲亢病例应首先采用抗甲状腺药物控制症状。在欧洲和日本采用抗甲状腺药物作为第一线治疗者分别为77%和88%，而在美国则截然相反，只有30%甲状腺专家采用抗甲状腺药物作为第一线治疗。

　　过去20年中，在全球采用甲状腺切除术作为原发性甲状腺功能亢进症的决定性治疗已趋减少，尤其是美国，但在欧洲和日本仍主张选用甲状腺切除术作为原发性甲状腺功能亢进症的决定性治疗。手术提供一个迅速、肯定的疗效，甲状腺功能恢复正常，不需任何其他治疗，且在有经验的外科医生手中，病废率很低。

　　大多数医生认为Graves病伴巨大甲状腺肿或抗甲状腺药物治疗几个疗程后，甲亢仍复发者宜采用手术治疗。有人认为Graves病伴有明显结节者是手术的绝对指征。因后者约20%为恶性。韩国W.B. Kim 2004 (Clinical Endocrinology 60:719) 对245例甲亢病人进行超声探查有无甲状腺癌。发现86例(35.1%)甲状腺有结节,其中直径为5mm或以上者69例,平均直径为10mm。62例(90%)作FNA检查。对细胞学疑为或确实恶变的8例作甲状腺全切除术及颈中和患侧颈淋巴清扫。8例中只有一例术前可摸到肿大结节。病理组织学报告均为乳头状腺癌。8例中45岁以下者2例(2/155)均为早期，45岁以上者6例6.3%(6/90)均属进展期。癌变发病率为3.3%(8/245)。癌变与甲亢病期长短、严重程度和甲状腺肿大小无关，主要与年龄有密切关系。

　　术前准备：术前常规用抗甲状腺药物使患者甲状腺功能恢复正常(FT3、FT4值正常)。术前10天加服复方碘溶液(Lugol’s solution)以减少甲状腺充血。不能耐受抗甲状腺药物的病人可使用β受体阻滞剂。常用的有心得安，是一种有效的肾上腺素能β受体阻滞剂，有选择地阻滞各种靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活动增进，使甲亢常见的表现如心悸、心动过速、心律不齐、心输出量增加等得到改善。此外还能抑制循环T4转化为T3，从而使T3浓度下降。

　　心得安的剂量因人而异。一般剂量为40mg,q.i.d。服药约需17-30天才能使脉率维持在每分80次左右。早、中、晚脉率波动不超过10次。病情稳定后加服Lugol’s溶液10-14天，可使术中和术后病情更加稳定。送手术室前按原剂量再服一次，以维持心得安足够的浓度。术后6小时以内，必须按术前剂量继续服用，以防发生危象。如果脉率每分钟在100次以上，增加10mg，如脉率在70次以下减少10mg。鉴于循环甲状腺激素，手术后平均7.2天才恢复正常，因此，术后一周仍须维持足够的心得安浓度。心得安可以加强胰岛素的低血糖作用，术后患者如因呕吐不能进食，必须静脉滴注葡萄糖以防发生低血糖。

　　心得安禁忌症：有哮喘史，慢性肺病和气管痉挛，窦性心动过缓，II度以上房室传导阻滞，充血性心力衰竭，妊娠早期等禁用。

　　手术方法：如何避免甲亢复发是目前研究的热点，手术的目的是缓解患者的甲亢和排除甲亢复发的可能性。复发的原因，大多数与残留腺体大小有密切关系，残留腺体越大，复发率越高。一般认为残留腺体少于6-8g，可使术后复发率降低到5%以下。切除腺体越多，甲状腺功能减退(甲减)的机会越多。但是，现在认为术后甲减不是并发症，只需服用左旋甲状腺素(Levo-thyroxine)即可。

　　Sugino等(1995年)报道728例甲状腺次全切除术治疗的原发性甲亢患者，用多因素分析，探讨早期复发的原因，分析的因素包括年龄、性别、药物治疗持续时间、切除甲状腺组织的重量、残留腺体大小、术前促甲状腺激素受体抗体(TRAb)水平和抗微粒体血凝抗体(MCHA)滴度。所谓早期复发是指术后一年之内TSH受到抑制，且持续至少6个月。残留腺体和切除的甲状腺组织重量平均分别为5.0和65.4g。随访结果早期复发者106例，占14.6%,其中59例(55.7%)是亚临床甲亢，即甲状腺激素水平正常，只有TSH受到抑制。据此，作者认为术前MCHA滴度或TRAb血清水平高的患者，残留腺体需更小些，以避免术后复发。而在Lennquist的一组病例中，残留腺体为原来腺体重量的25%，而复发率低于2%，但他的病例甲状腺总重量一般为20g，比Sugino的病例平均重量为65.4g轻得多。同样是残留腺体平均5.0g，但复发率竟相差数倍，何以解释呢?Lennquist认为这可能是不同地区的居民之间流行病学不同，以致比较和传递不同组别的结论很困难。因此，每位作者必须根据自已的计划，详细记录本地区居民治疗的结果加以介绍。至于术前MCHA滴度和TRAb水平高与术后早期甲亢复发密切相关一说很难证实。

　　Okamoto等(2000年)将1981年～1994年，14年间579例Graves病作甲状腺次全切除术的患者分为两组：甲组1981年～1990年共436例，乙组1991年～1994年共143例，进行回顾性分析，分析因素为：性别、发病年龄、切除甲状腺组织的重量、残留腺体大小。性别和年龄两组之间无差异。甲组残留腺体重量平均为6g，乙组残留腺体平均为4g较甲组为小。甲组切除甲状腺组织重量平均为62.2g，乙组切除甲状腺组织重量平均为82.4g较甲组为重。甲组术后复发率为8%,甲减率为10%;乙组术后复发率为3%,甲减率为51%。Okamoto认为两组除残留腺体大小不同以外还有其他方面因素，因此术后甲状腺功能失调除残留腺体重量外还可能有其他因素。

　　有人认为一侧腺叶全切除，对侧腺叶大部切除术治疗原发性甲亢，可更准确估计腺体总体大小和残留腺体的重量。

　　总之从疗效和安全性来看，原发性甲状腺功能亢进症的手术治疗应切除甲状腺组织多少仍存在着分歧意见，文献上报道大多数是回顾性分析，很少有前瞻性研究，各地区应根据本在区流行病学不同，和可能导致术后复发的原因，作一前瞻性研究，定出本地区的治疗方案。

　　二、毒性腺瘤(Toxic Adenoma)和毒性多发结节性甲状腺肿 (Toxic Multinodular goiter)

　　单发结节要肿大到2-3cm直径才出现甲状腺功能亢进，组织学上是滤泡状腺瘤，常是一叶摸到一个大的结节，而对侧叶萎缩。相反，毒性多发结节性甲状腺肿，整个甲状腺肿大呈结节感。这类病人常见于年龄较大，在自主性产生甲状腺激素之前，甲状腺已肿大多年，摄入过量的碘可诱发甲亢。甲状腺激素由自主性甲状腺组织产生不受TSH控制。体检时可摸到从小到大的结节。甲状腺肿大有时可伸延至胸骨后。化验室检查TSH值受到抑制，T3值明显升高，T4值升高较少。TRab和TPOab不存在与Graves病不同。

　　治疗：最有效的方法是手术切除有自主功能的甲状腺组织。常用的方法有腺叶切除术或甲状腺次全切除术。