脊柱脊髓损伤围手术期并发症的防治

　　脊柱骨折为骨科常见的损伤，约占全身骨折的5%-6%，约90%的脊柱骨折发生在胸腰段。而15%-20%的胸腰椎骨折合并有脊髓损伤，因其伤情相对较复杂，所以致残率和死亡率高，治疗难度大。脊髓损伤围手术期可能出现各种并发症，例如：呼吸系统并发症、血管并发症、泌尿系统并发症、电解质紊乱和褥疮等。针对脊柱脊髓损伤围手术期并发症的预防、护理和治疗对患者手术效果、预后以及生活质量都有着至关重要的影响。

　　1 呼吸系统并发症

　　脊髓损伤患者呼吸系统并发症的发生率高达67%，其中以通气功能障碍，肺不张，肺部感染等最为常见 [1]。脊柱脊髓损伤呼吸系统并发症的严重程度与损伤的节段高度相关，损伤节段越高，其发生率越高，症状越严重。文献报道C1-4的脊柱骨折呼吸功能并发症的发生率约为84%而在C5-T11节段则约为60%左右 [2]。C1-2的高位损伤不仅膈肌和肋间肌瘫痪、胸锁乳突肌和斜方肌等辅助呼吸机也完全瘫痪，甚至有可能延髓呼吸中枢也有损伤，此类患者由于几乎所有的呼吸肌均已麻痹，如不立即进行处理则将很快发生急性呼吸衰竭，不少患者可在损伤当时死亡。此类患者需要立刻、长期的通气支持，以维持生命[3];C3-7节段损伤患者肋间肌和膈肌瘫痪，而呼吸辅助肌的功能部分保留，机体不能维持足够的肺活量和呼吸强度，从而引起限制性的通气障碍。因此，此类患者需要常规早期气管辅助呼吸，以减少呼吸系统并发症发生率 [4];胸髓损伤及其以下节段脊髓损伤,截瘫患者虽有部分肋间肌以及腹肌发生麻痹，但向不至于直接致死，在这类患者中肺不张和肺炎是主要的致死原因。除此之外，胸髓损伤患者还可能合并胸壁创伤，引起气胸及血胸。

　　脊髓损伤后粘液腺失交感支配，副交感神经兴奋，肺内分泌物产生增多;同时由于呼吸肌麻痹，咳嗽反应消失，气管分泌物清除能力下降;共同可导致肺内痰液积聚，加之患者长期卧床，易发生坠积性肺炎。针对坠积性肺炎，应加强预防措施，包括定时翻身、湿化气道，并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。要鼓励或帮助患者咳嗽排痰，患者保持半卧体位可使内脏下移，有利于增加肺部通气量。针对脊髓损伤肺炎患者不推荐使用预防性应用抗生素，因为这样可能导致呼吸系统出现耐药性菌群。应当根据痰培养和药敏试验的结果，有针对性地选择敏感的抗生素治疗。

　　2 血管并发症

　　脊髓损伤的血管并发症主要包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症(PTE)。深静脉血栓一般出现在脊髓损伤的72 h之后，7-10 h是发病高峰期，从发生率来看截瘫高于四肢瘫，左腿是右腿的两倍，胸椎高于颈椎，不完全性瘫高于完全性瘫[5]。

　　骨折错位或手术误伤引起静脉壁损伤;肢体麻痹及长期卧床引起静脉血流缓慢;应激反应及血管损伤引起血液高凝状态都会进一步引起血栓形成，从而导致肢体深静脉血栓形成或者更严重的PTE。鉴于深静脉血栓的危害性，现在大多研究都将其重点放在预防方面。脊髓损伤患者如无特别的禁忌，应在伤后48 h开始DVT的预防治疗[6]：首先是精细操作以避免静脉壁的二次损伤;早期被动活动肢体或者穿防血栓弹力袜以减轻静脉血流缓慢的问题;或者应用抗凝药物缓解血液的高凝状态可以从源头上预防血栓形成，而静脉滤网可以针对已经形成的血栓进行治疗，防止肢体坏死和PTE的发生。

　　PTE是静脉血栓形成的最严重并发症，其主要症状就是呼吸困难，咯血和胸痛的肺梗塞三联征，然而临床症状典型患者不足1/3，多数仅有一到两个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。针对PTE的诊断与检测，早期诊断对于治疗和预后意义重大。下肢和盆腔的深静脉血栓为PTE血栓的主要来源, PTE的高危人群的检查应包括深静脉血栓(DVT)的检查，多普勒超声诊断术后股部及腘部深静脉血栓形成敏感率及准确率高，但对早期无临床症状的肺栓塞无甄别能力。肺动脉造影为诊断肺栓塞的金标准。针对PTE的治疗我们主要是镇静止痛，防治休克，溶栓治疗以及改善通气。

　　3 泌尿系统并发症

　　脊柱脊髓损伤患者围手术期常出现泌尿系统的并发症，包括排尿功能障碍和泌尿系统感染、结石等。脊髓损伤后泌尿系统的一系列并发症是截瘫患者晚期的主要病死原因，其中泌尿系统功能障碍引发的肾功能衰竭是导致截瘫患者晚期死亡的第1位原因[7]。截瘫患者伤后25年的病死率为49%，其中因肾功能衰竭而病死者占43%[8]。因此，早期发现、预防和治疗脊髓损伤后的泌尿系统并发症对患者降低死亡率，改善生活质量均有重要意义。

　　由于排尿低级中枢位于脊髓圆锥部位(S2-4)，因此，脊髓损伤节段不同，排尿障碍的临床表现也不尽相同。脊柱骨折伴圆锥以上脊髓损伤时，尿道外括约肌失神经支配，不能自主放松，出现排尿障碍，引起尿潴留。当脊髓损伤引发尿潴留时，由于膀胱内压增高引起膀胱-输尿管尿液反流，导致肾积水，最终可能发展为肾功能衰竭;脊髓圆锥受损后，阴部神经中枢受损，括约肌过度松弛，造成尿失禁。对于脊髓损伤引起的排尿功能障碍，治疗的目标是：预防泌尿系统感染与肾功能衰竭，尽早建立自主性排尿规律，尽量减少导尿次数直至不需导尿，提高患者的生活质量。对于由于脊髓损伤导致的尿潴留，在脊髓休克期内, 膀胱表现为无张力状态,必须予以留置导尿才能彻底排出尿液。神经源性膀胱经过一个阶段导尿管引流后,膀胱肌力逐渐恢复, 可尝试采用间歇性导尿以利于膀胱功能的恢复。对于需要长期留置尿管的患者可以进行耻骨上膀胱造口术。

　　泌尿系统感染的病因主要为：反复导尿损伤泌尿道，病原体逆行进入泌尿道导致感染;脊髓损伤后膀胱残留尿容易滋生细菌，引发感染;患者体质虚弱、处于负氮平衡状态，抵御感染的能力下降。尿路感染一旦发生，则应行间歇导尿，定时冲洗膀胱，碱化尿液，鼓励饮水，应用敏感抗生素进行治疗。

　　4 电解质紊乱

　　脊髓损伤电解质紊乱以低钠血症最为常见，据报道其发病率约为45%-77.8%[9]。其发病原因较为复杂，包括利尿剂与低张液体的输入、水摄入过多与低钠饮食、肾内因素和ADH依赖性渗透压调节机制损害所致的水排出能力下降等[10]。低钾血症主要是由于创伤所致的钾的丢失及摄入不足和排钾利尿剂的应用所致。脊髓损伤的患者同时容易出现低蛋白血症，主要是因为创伤导致蛋白摄入不足、创伤手术等应激反应导致蛋白消耗过多所致。电解质紊乱的治疗原则是早期发现、早期治疗、密切监测、以监测指导补液。

　　5 褥疮

　　褥疮是脊柱脊髓损伤患者及其家属终身需要注意的问题，它是由于患者长期卧床，局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍、营养缺乏引起的软组织坏死。褥疮有发病率高、病程发展快、难以治愈和愈后易复发的特点。久治不愈的褥疮容易并发骨髓炎、低蛋白血症和败血症，这些并发疾病不仅会加重病情，甚至会导致患者死亡。褥疮好发于皮肤菲薄且有骨性突出之处，如：坐骨结节、股骨大转子、骶尾部、内外脚踝以及足跟等部位。褥疮重在预防，最简单有效的措施就是定时翻身，避免局部皮肤长期受压;定时按摩受压部位，加速血液循环;加强营养，改善负氮平衡;保持皮肤清洁干燥，避免潮湿;在褥疮好发的骨突部位垫以海绵软垫等。

　　6 小结

　　随着社会和经济的发展，脊柱脊髓损伤的发病率日益攀升，给社会和家庭带来巨大负担。针对脊柱脊髓损伤的治疗并不是一朝一夕就可以完成的，大部分患者需要终身护理及治疗。理解脊柱脊髓损伤围手术期并发症的发生机制及防治策略对于最大程度地促进患者神经功能的恢复，改善患者的生存质量和延长生命至关重要。