青少年先天性脊柱侧弯的护理方法

　　随着社会的发展，对护理的要求也相应的提高，使护理的重点转移至患者的心理、生理、功能锻炼、自我护理技能的掌握等方面。脊柱侧弯手术难度大，风险高，创伤大，手术的成功与精心的护理是分不开的。护理人员不但要掌握骨科术后的常规护理，有丰富的专业知识，还应掌握特殊疾病的护理及预防并发症的发生。先天性脊柱侧弯矫形手术是骨科重大手术，术后严密观察生命体征及病情变化尤其是脊髓神经功能的变化，有利于预防青少年先天性脊柱侧弯术后并发症的发生，提高手术的成功率。

　　先天性脊柱侧弯是由椎体分节缺陷或形成缺陷所致，其特点是侧弯发生早、侧弯程度多较重、常伴有后突畸形、畸形容易进展等，此外，伴发脊椎或其它器官先天发育异常的可能性很大，因此先天性脊柱侧弯宜尽早手术治疗。青少年期先天性脊柱侧弯脊柱发育已大部分完成，脊柱的畸形更重，脊柱柔韧性更差，手术并发症的发生率更高，因此术后护理和观察尤为重要。

　　1 临床资料

　　2008年2月至2009年10月，我科收治青少年先天性脊柱侧弯5例，男4例，女1例，最小12岁，最大15岁。术前脊柱侧弯cobb角最大85度，最小62度，伴后凸3例行半椎体切除钉棒系统矫形内固定植骨融合术，单纯凸侧椎体骨骺阻滞术2例。术后cobb角矫正平均55度，术后2周愈合拆线并复查拍片后佩戴支具出院。

　　2 术后护理

　　2.1 生命体征的监测:因手术时间长，术中失血多，术毕平车送回术后监护病房后，连接心电监护仪，严密观察呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度变化，预防低血容量性休克，严密监测并保持血氧饱和度在95%以上，持续中心吸氧，保持呼吸道通畅。保证静脉通路通畅，及时补充血容量及输送药物。术后根据病情记录24小时尿量，监测中心静脉压(cvp)，并根据生命体征、中心静脉压、尿量等调节输液速度。

　　2.2 脊髓神经功能的观察护理:脊柱侧弯术后预防重点是脊髓神经损伤，尤其是青少年先天性脊柱侧弯，由于脊柱柔韧性多较差，矫形术中及术后很容易出现脊髓神经损伤，其中器械撑开以及牵拉是造成损伤的主要原因，加上周围组织的水肿及血肿压迫，从而引起神经功能障碍。因此，术后应严密观察双下肢的感觉、活动情况，尤其是最初24小时，最好每半小时观察一次，若发现双下肢感觉、运动功能异常及时报告医生积极处理。本组病例1例出现脊髓神经损伤，患者术后4小时开始出现双下肢麻痛、乏力症状，并进行性加重，查双下肢肌力?级，考虑神经损伤可能性大，立即行手术探查，术中发现神经无明显损伤，考虑器械撑开所致脊髓损伤，立即拆除钉棒系统，加强术后观察及护理，术后患者双下肢感觉、运动功能逐渐恢复，双下肢麻痛、乏力好转，两周后基本恢复正常。该患者正是术后护理人员的细心观察，才早期发现了脊髓损伤的征象并及时处理，从而防止了脊髓的不可逆损伤，减少了患者的痛苦。因此，术后细致的护理观察虽然简单枯燥，但却是减少术后脊髓损伤最简单实用的重要措施。

　　2.3 体位护理:术毕安返病房后过床，采取3人搬运法，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行动，保持身体轴线平直。全麻未醒者去枕平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸而导致窒息。患者麻醉未清醒的情况下加上有气管插管，会出现烦躁、幻觉等不配合，严重者会自行拔出各管道，甚至因躁动引起内固定的松动，为了患者安全，应给于上好护栏，防止坠床，必要的时候使用约束带约束四肢，并向家属做好解释，取得家属的理解配合。注意观察约束肢体的血循环状况，每2小时解开、放松约束带1次，每次15-30min，放松约束带期间有专人守护。需平卧硬板床，术后2小时平卧压迫止血。每2小时轴线翻身一次，防止因组织长时间受压而致压疮，保持脊柱成直线避免脊柱扭曲而导致内固定松动及损伤脊髓。骶尾部可垫海绵垫以预防压疮，我科长期使用水垫代替海绵垫，水垫上面垫有毛巾，2小时更换一次。三人操作时两人分别站在病人左右两侧抬起两端毛巾，另一人予更换即可;两人操作时，分别站在患者的两侧，同时抓稳毛巾的两头，其中一人将水垫迅速拉出，另一人将水垫快速放入骶尾部底下，避免将患者抬于过高，以能放入水垫即可，搬动患者时，应保持躯体呈平板状，头与躯体呈轴线，切忌上下身扭曲。本组病例虽然卧床时间久，但由于精心护理、及时翻身，无一例出现压疮。

　　2.4 伤口及管道护理:由于手术创面大，出血较多，严密观察伤口引流管的量、颜色、性质。各管道应标识清楚，并保持引流管固定、通畅，防止扭曲、受压、或脱出，放置位置应低于引流平面60cm。向患者及家属说明置管的重要性并取得配合，如不慎脱出及时报告医护人员。引流液≥100ml/小时或伤口敷料有较多渗血时及时报告医生进行处理。保持伤口敷料整洁、干燥，观察伤口局部有无肿胀，预防引流不畅。引流管一般术后48-72小时或24小时引流液≤50ml时拔除。如引流量较多，可根据情况适当延长1-2天。留置尿管患者，鼓励多饮水，起到生理性冲洗膀胱的作用，每日饮水量不少于2500ml，每日给予0.1%新洁尔灭清洗尿道口，注意个人卫生，防止尿路感染。仰卧时导尿管应低于患者耻骨水平，以免引流受阻，侧卧时，导尿管应从两腿间通过，训练膀胱反射性排尿，定时开放尿路，一般每2-4h开放一次，以缩短留置尿管时间。本组病例各管道固定妥善，无管道脱落、扭曲、引流不畅的情况。

　　2.5 呼吸道护理:脊柱侧弯有不同程度的胸廓畸形，使胸腔容积变小，导致肺通气量减少，肺功能下降，加上手术中气管插管分泌物增多，术后因伤口疼痛，不敢咳嗽，或痰液粘稠，使呼吸道分泌物不能及时排出，容易致肺不张，肺部感染〖1〗。应遵医嘱用祛痰药，指导并鼓励其有效咳嗽、咳痰，进行深呼吸训练，吹气球或吹水泡，促进肺复张。床边备好吸痰器，必要时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对于使用呼吸机的患者，应先给予过度通气2分钟之后再吸痰，左手折住吸痰管与玻璃接头处，将导管快速送至气管导管的最深处，松开折压处，回抽吸痰，旋转退回。每次吸痰时间不超15s，连续吸痰不超过3次，动作轻柔，严格无菌操作。加强口腔护理，鼓励进食后漱口，早晚刷牙，不能自理的病人进行口腔护理，2-3次/天，防止细菌在口腔内繁殖。注意保暖，保持衣物及床单位的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。保持病室空气流通。温湿度适宜。

　　2.6 胃肠道功能观察与护理:手术矫正脊柱侧弯对胸腹腔脏器干扰大，加上麻醉影响，术后患者可能会出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，因术后患者卧床休息，活动少等致胃肠蠕动慢，容易引起便秘、腹胀，因此术前常规禁食、水，术晨给予灌肠，尽量排空肠道积气和粪便〖2〗。选择营养丰富、易消化的食物，避免胀气食品的摄入，如牛奶、豆制品、甜品等。如出现腹胀，遵医嘱腹部热敷，或是肌注新斯的明注射液，必要时肛管排气、胃肠减压。养成定时排便的习惯，注意便意，尤其在饭后，胃结肠反射肠蠕动加快，指导患者及家属自右下→右上→左上→左下环状按摩腹部，至左下腹时稍用力，增加便意，促进排便，必要时肛门注入开塞露或是灌肠。摄取充足水分，以免大便干结不易解出。避免食用刺激性食物，如辣椒等，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，如玉米、芹菜、韭菜、香蕉等，以促进排便。

　　2.7 心理护理:因手术创伤大，加上患者年龄偏小，对疼痛耐受能力差，所以疼痛比较明显。除了药物止痛外，注意观察疼痛性质、程度、持续时间、伴随症状及诱发因素，如维持良好的姿势和体位，避免局部长时间压迫，指导患者通过唱歌、听音乐、读书看报、玩游戏、按摩、深呼吸或与其亲切交谈来分散注意力〖3〗。伤口有炎症时，配合医生进行换药。给予安慰和必要的病情解释，关心体贴患者，解除患者因外观而产生的自卑，介绍同类患者的成功实例，解除患者的忧虑心情，保持健康的心里状态，增强战胜疾病信心。

　　2.8 术后康复指导:术后康复是手术成功的关键步骤之一，要向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，指导正确的锻炼方法和克服妨碍锻炼的困难，有效地预防肌肉萎缩，关节僵硬、畸形，增加机体血液循环功能，提高机体抗病能力，促进康复。鼓励患者在病情允许的情况下主动做肌肉的收缩锻炼，扩胸深呼吸，上肢各关节功能锻炼，直退抬高锻炼，预防神经根粘连，按摩腓肠肌以及足踝关节背伸跖屈锻炼，促进血液循环，预防静脉血栓形成，每天3-5次，每次15min。刚开始时，由于脊柱矫形的关系，患者会感觉背部僵硬，并且由于重心的改变，会感觉重心不平衡，这些不适感觉将会随着锻炼次数的增加而逐渐减少，嘱患者不必紧张〖4〗。出院时嘱其继续加强营养及功能锻炼，避免脊柱过度弯腰负重，转体动作，翻身时要使脊柱受力平衡，双上肢不提、拉重物，以防止钉棒松动脱位。向患者及家属讲解穿戴支具的重要性，3-6个月后来我院拍x线片复查，根据植骨愈合及脊柱稳定情况，确定外固定器拆除时间。

　　3 结果

　　本组手术病例经过精心护理，术后恢复好，1例出现早期脊髓神经损伤症状，护理人员第一时间发现后报告医生，经及时手术拆除钉棒后大部份神经功能恢复，其余4例无并发症发生。