胸、腰椎结核伴椎旁脓肿87天**

　　姓名：吕先生地址：长春市经济技术开发区

　　性别: 男年龄： 28岁

　　主诉：左侧髂窝偶有疼痛约2年余

　　现病史：患者缘于2年前左侧髂窝偶有疼痛，未引起注意，于10年3月间断发热、咳嗽15天，在兹溪市人民医院经肺部CT检查考虑，血行播散性肺结核可能性大，患者进一步诊治，在长春市传染病医院住院，经试验性抗结核治疗1个月，症状好转、体重回升，住院期间检查，发现胸、腰椎骨质破坏，椎旁伴有脓肿，当地医院建议患者于上一级医院进一步诊治，经咨询，患者特来我院，以“胸、腰椎结核伴椎旁脓肿”收住院。

　　专科检查：左手及前臂下段痒，肿胀，胸6、10、11，腰4、5，骶、椎体有压痛，左侧髂窝有压痛，可触及长约8厘米硬结，左侧髂窝饱满。

　　辅助检查：胸CT:双肺野遍布小粟粒状密度增高影密度均匀，右肺上叶、下叶及左肺下叶背段可见斑片状，小结节状高密度影

　　胸CT三维重建：第十、十一胸椎骨质有破坏，椎旁有脓肿

　　腰椎CT：第十二胸椎及第五腰椎骨密度减低，骨质结构呈囊状破坏，其中见死骨，患椎间隙变窄，左侧软组织见脓肿。

　　初步诊断：胸、腰椎结核伴椎旁脓肿，血型播散型肺结核可能性大

　　治疗方案：

　　1、卧床休息，平卧为主，侧卧为辅

　　2、加强营养

　　3、中药外敷治疗

　　4、适时给予左侧髂窝脓肿切开引流

　　5、抗结核药物治疗

　　6、对症处理

　　住院时间：2010年5月23日—2010年8月18日(实际住院共87天)

　　病程记录：

　　2010年5月24日

　　患者一般情况可，诉左侧髂窝稍疼痛，今日查左侧髂窝B超可见一5×5cm2 回声波，按比例约有四零零毫升脓腔，所以明日在局麻下行“左侧髂窝脓肿切开引流术”，今日继续中药外敷治疗，抗炎、抗结核药物应用，继续观察病情变化。

　　2010年6月20日

　　患者一般情况可，诉左下肢稍麻木，左下腹触无包块，无压痛，左下腹伤口愈合，留一约0.5厘米伤口，继续中药外敷治疗，背部继续中药外敷治疗，其它治疗同前，继续观察病情变化。

　　2010年8月9日

　　患者一般情况可，未诉特殊不适。双侧髂窝无疼痛，患处继续中药外敷，口服抗结核药物，嘱加强营养，卧床休息，继续观察病情变化。

　　2010年8月18日

　　患者因家中有事，今日要求出院回家治疗，向患者交待病情及注意事项。

　　出院医嘱：

　　1、注意休息、加强营养

　　2、坚持中药外敷治疗

　　3、下床活动带腰围保护

　　4、继续口服抗结核药物

　　5、定期复查、有情况随诊

　　医生手记：患者吕先生遵医嘱继续中药外敷、抗结核治疗，恢复状况良好，嘱其继续遵前治疗，有情况随诊