脉管畸形
口腔领面部脉管畸形的药物治疗主要是硬化剂注射治疗。可作为单一的治疗方法,亦可与手术、激光等联合治疗。对于广泛性病变,硬化剂注射的次数多,治疗后复发的机会较大,其结果是控制病变。
1常用硬化剂的特点 5%鱼肝油酸钠是临床上常用于治疗脉管畸形的硬化剂。其主要作用机制是促进血液中蛋白蛋的凝固,促进血小板粘附于血管内皮细胞形成血栓,并因血栓机化而导致血管闭塞,以达到治疗目的。鱼肝油酸钠治疗后部分病例中出现复发,其原因可能有:鱼肝油酸钠注射剂量不足,有残余瘤体存在;鱼肝油酸钠注射治疗后形成的血栓被吸收或溶解,导致管腔再通而复发。
无水乙醇作为一种有效的长期性栓塞剂已广泛应用于临床,对脉管畸形的治疗具有较佳的疗效。治疗静脉畸形的优良率达84%。无水乙醇治疗脉管畸形的机制: (1)直接作用于血管内皮细胞,致血管内皮细胞损伤;(2)引起血液有形成分破坏、蛋白质变性;(3)管腔内血栓形成。有的学者认为该硬化性破坏性最强,因此,复发率最低。
平阳霉素是由平阳链球菌中提取的缓肿瘤药物,与国外的博来霉素A5具有相似的化学结构。病变内注射平阳霉素后的主要组织学变化是血管内皮细胞损伤,管壁不同程度增厚及管腔闭塞,管腔内血栓形成和管腔外的炎症反应不及鱼肝油酸钠注射后明显。因此,作为硬化剂治疗脉管畸形的局部肿胀、疼痛等副反应较轻。
除了鱼肝油酸钠、无水乙醇和平阳霉素外,作为硬化剂应用于治疗脉管畸形的药物还有十四烷基硫酸钠、乙醇胺、醇溶蛋白、泛影酸、喹啉、罂粟油、高渗葡萄糖、四环素或强力霉素、OK-432(溶链菌)、Ethi-bloc和尿素等。
2脉管畸形类型与硬化剂选择 硬化剂注射治疗口腔颌面部脉管畸形是一种比较安全可靠的治疗方法,已成功地用于治疗静脉畸形和淋巴管畸形。疗效与硬化剂类型、剂量、病变类型、范围等有关。毛细血管畸形或微静脉畸形和动静脉畸形,因药物难以注入病变内或注入的硬化剂不能保持在病变内,单纯应用药物治疗疗效较差。
累及口腔或面部的静脉畸形临床特点典型,诊断比较容易。采用鱼肝油酸钠、无水乙醇、博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠等均有较好的疗效。头颈部静脉畸形行硬化剂治疗必须注意的一点就是该区的静脉缺乏瓣膜,许多面中l/3的静脉可通过眼上、眼下静脉与海绵窦交通。因此,注射硬化剂后可能发生海绵窦意外栓塞。另一方面.面下I/3的静脉常直接回流至颈部,所以该区病变的硬化剂治疗相对较安全。
淋巴管畸形采用OK-432(溶链茵)治疗效果好。OK-432是从溶血性链球菌A组III型低毒变异株Su株开发而来的生物反应调节剂。作为硬化剂行病变内注射后立即激发炎症反应,诱导效应细胞产生大量IL-6 和TNF等,导致内皮细胞损伤。OK-432治疗后43%~55%的病变可完全治愈。有的病变仅需一次治疗,大多数需2次以上的治疗。大囊型病变的疗效优于弥漫性微囊型病变。博莱霉素、四环素或强力霉素对淋巴管畸形亦有较好的疗效。
3提高硬化剂疗效的方法 为了发挥药物的不同作用或利用协同作用,减轻副反应.提高疗效,临床上常应用平阳霉素与5%鱼肝油酸钠联合应用(交替使用)。我们对单一用药与联合用药治疗口腔及面部静脉畸形的疗效进行比较,发现平阳霉素与鱼肝油酸钠联合应用的病例中治愈或接近正常者(81.61%)多于单纯应用平阳霉素(70.58%) 或鱼肝油酸钠(61.36%)组。为了增加药物的局部停留时间,可采用碘化油乳剂与平阳霉素联合应用;此外,地塞米松与鱼肝油酸钠等联合应用可减轻局部肿胀等不良反应。
硬化剂注射与其他方法联合应用可提高治疗效果。病变范围广泛或较高流速的脉管畸形在瘤腔内注射药物之前进行栓塞治疗或选择性结扎与病变相关的血管,或病变周围缝扎阻断血流,可以增加药物的局部浓度,延长药物的作用时间,提高疗效。另一方面,硬化剂注射常作为手术前的辅助治疗,缩小病变、减少术中出血,或作为手术、激光治疗后的辅助措施,进一步处理残留病变。
4硬化剂治疗的并发症 硬化剂治疗的并发症包括过敏反应、中毒反应、皮肤黏膜坏死以及感觉神经或运动神经功能障碍。有学者认为成年人无水乙醇的用量超过1.2m1即可能导致脑中毒反应,儿童不宜应用该药治疗。皮肤或粘膜坏死的发生率约10%,可能是由于用药量大或药液渗入皮下、粘膜下组织。这种并发症较多见于无水乙醇、鱼肝油酸钠注射后,而应用博莱霉素或平阳霉素后很少见。因而,对累及皮肤或粘膜浅层的病变宜选择平阳霉素。此外,无水乙醇、鱼肝油酸钠等注射后局部软组织肿胀较重,在治疗舌根、口底、软腭或咽部病变时应考虑到术后肿胀可能引起呼吸道阻塞,这些患者接受治疗后一般应留院观察。
由于硬化剂(尤其是无水乙醇)注射时可引起疼痛,建议在全身麻醉或镇静的条件下注射,以减轻患者的痛苦。在硬化剂中加入阻射剂则可通过荧光屏监视穿刺部位、硬化剂是否注入病变内以及在病变中的分布状况,有利于减少并发症。
博莱霉素、OK-432注射后常出现发热,对症处理后可缓解。博莱霉素或平阳霉素的主要副作用是与肺毛细血管内皮细胞损伤有关的间质性肺炎和肺纤维化。这种并发症与用药总量有密切关系,尚未见脉管畸形应用博莱霉素或平阳霉素治疗后发生肺纤维化的报道。然而,有学者提出应用博莱霉素这类缓肿瘤药物治疗脉管畸形应持谨慎态度。
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