肝硬化门静脉高压症的并发症与预后

　　(一)食管静脉曲张破裂出血(EVB)

　　EVB为肝硬化常见及严重的并发症，占消化道出血的78.7%。肝硬化形成后，EVB可发生于任何时间，但亦有40%左右的曲张静脉及近2/3的肝硬化在追踪研究阶段未见出血，所以，应对出血可能性进行评估，高危患者采取必要措施非常重要。曲张静脉上出现樱桃红样点、红鲸样征(纵形扩张的静脉类似鞭样)或有出血点，发生出血的可能性增加4.7倍。食管静脉曲张合并有胃部静脉曲张者较上述两者单独存在有较高的门脉压力，故出血的可能性增加。单独存在有较高的门脉压力，故出血的可能性增加。单独存在的胃底静脉曲张出血发生率较食管静脉低，但若发生，出血更严重，病死率更高。另外，静脉曲张程度越重、肝功能越差、越易出血。应注意的是，静脉曲张程度及红色鲸样征为独立的出血危险因素，与肝功能无关，即只要静脉曲张显著，即使Child-PubgA级患者，亦容易出血，所以，早期肝硬化患者均应施行内镜检查，对静脉曲张程度进行评价。NIEC指数包括Child分级、曲张静脉大小，红鲸样征程度3项指标，可有效预示出血的可能性。对于高危出血患者应尽早施行安全、有效的治疗措施预防首次出血。

　　EVB早期病死率可达31.6%-63.3%，死亡主要发生于2周内，死亡原因与失血性休克及肝功能衰竭有关。与首次出血6周内预后有关的因素为肝性脑病、凝血酶原时间及72h内的输血量，前两者与肝硬化剩余肝功能有关，后者与出血程度及输血引起的门脉压力升高有关。由于大量出血引起休克，在肝硬化基础上发生缺血性肝炎，出血24h内血清总胆红素和(或)转氨酶升高标志着缺血性肝炎的发生，预后极差，故即使出血已被控制，亦应严密监测肝功能变化。

　　非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔用于预防肝硬化门脉高压EVB，但对长期生存时间则无影响。硬化疗法是治疗及预防EVB的有效措施，能减少出血量及输血量，降低分流手术机会，有效预防再出血，但与普萘洛尔一样，不能提高患者的长期生存率。

　　(二)感染

　　1.上消化道出血后感染由于肝硬化患者免疫力低下，易遭致感染。上消化道出血后，细菌感染更为常见，有报道达30%-35%。感染通常病情较重，近期病死率高达40%。主要有菌血症、自发性细菌性腹膜炎、肺炎及尿路感染。严重者出现败血症及感染性休克。小肠细菌繁殖与易位、内镜检查及治疗、三腔二囊管应用为高感染发生率的重要原因。肝功能差特别是Child-Pugh　C级者出血后，感染率更高。感染常见细菌为革兰阴性菌，但革兰阳性菌感染亦较多，有报道达40%-50%。所以，对于出血后感染的高危患者，应通过静脉途径预防性给予广谱抗生素，如环丙沙星、阿莫西林和棒酸，出血停止后可改用口服抗生素，如此能显著降低出血后的感染率。

　　2.自发性细菌性腹膜炎(SBP)肝硬化易于发生菌血症且持续时间较长，腹水又是细菌的良好培养基，故SBP是肝硬化腹水患者的常见并发症。腹水蛋白低者易于发生SBP，因腹水中蛋白质含量与调理素浓度呈正相关，而后者为腹水中重要的抗感染因素。腹水中补体低亦与SBP有关。以往有SBP史者易再次感染，胃肠出血后亦易发生SBP。

　　过去因无有效的抗生素控制感染，SBP病死率高达90%。由于头孢氨噻肟等强大抗生素的应用，在一项研究中已降至54%。死亡原因主要为肝肾综合征、肝性脑病及上消化道出血，而不是感染本身。腹水中杆状核白细胞数低者，感染不易控制，病死率高。医院内获得感染由于已存在严重疾病基础，较院外感染预后差。有33%SBP出现肾功能衰竭，发生后病死率达54%，无肾功能不全者仅为9%。SBP发生前，血BUN、血清钠及SBP诊断时腹水中杆状核白细胞数为独立预示肾功能衰竭的指标。多变量分析表明，SBP并发肾功能不全为最强的死亡预示因素，其它尚有年龄、腹水细菌培养阳性及感染期间血清胆红素浓度。SBP合并肾功能衰竭因有感染为诱因，有25%可恢复，自发性肝肾综合征患者，则仅为3.5%可恢复。

　　(三)腹水

　　腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一。其发生与外周动脉扩张致水钠潴留、门脉高压、低蛋白血症等有关。腹水患者1、2年生存概率分别56%、49%，主要死亡原因为肝功能衰竭，上消化道出血及细菌感染等。

　　腹水中蛋白浓度与生存期密切相关，即蛋白含量低者生存期缩短。这是因为腹水蛋白浓度与血清白蛋白呈正相关，而与门脉压力呈负相关，所以，肝功能减退愈明显、门脉压力愈高，腹水中蛋白质浓度愈低。另外，腹水蛋白质水平亦与腹水内的调理素有关。有SBP史者存活时间缩短，因再次感染的可能性较大。腹水患者肝硬化病因为酒精性者预后较非酒精性佳，因戒酒能使肝功能改善，寿命延长，而非酒精性肝硬化患者难治性腹水往往是终末期的表现。

　　肝硬化腹水患者生存亦与全身血流动力学变化及肾功能有关。平均动脉压低、血浆去甲肾上腺素浓度高者预后差，此与外周动脉扩张、继而交感神经被激活有关，程度重者可导致肝肾综合征发生，菊糖清除率、血BUN、血清肌酐可估计肾小球滤过率大小，均为预后的因素，尿钠浓度为独立的预后指标。

　　难治性腹水患者行腹腔颈静脉分流术后预后差，平均生存时间仅有11个月。6个月、1年、2年生存概率分别为65%、45%和36%。能独立影响分流术后预后的指标包括：Child-Pugh分数、腹水蛋白浓度、SBP及酒精性病因。经颈静脉门体分流术(TIPS)为近开展的一项肝硬化介入治疗手段，主要用于肝硬化晚期EVB的预防，也可用于顽固性腹水的治疗，TIPS术后4个月，Child-PughB级患者腹水消退较腹穿组显著。而Child-PughC组者腹水未见改善，且2年生存率较腹穿组下降，而B级患者无显著变化。TIPS术后易发生分流管栓塞，肝性脑病发生率亦高，所以TIPS不应作为难治性腹水的常规治疗手段。

　　(四)肝肾综合征(HRS)

　　HRS为晚期肝硬化的常见并发症，以显著肾血流量及肾小球滤过率下降，而无明显肾脏组织学改变及其它肾病的原因存在为特征，发生前多有腹水及门脉高压之临床表现。肝硬化并发症和胃肠道出血及细菌感染后易于发生HRS，但有一半左右无明显诱因，后者预后较前者差，肝硬化腹水患者1年内HRS累积发生概率为18%，5年内为39%，HRS发生后病死率很高，生存时间常短于2周。腹水患者存在一些临床及实验室HRS易患因素，如肝脏缩小、营养不良及食管静脉曲张。肾脏水钠排泌功能亦与HRS发生有关，如存在稀释性低钠血症、低血浆渗透压均为发生HRS的高危因素。另外动脉血压、血浆肾素、去甲肾上腺素、肾小球滤过率均与HRS有关。HRS发生后即使进行肝移植，死亡率仍很高。所以，肝硬化腹水患者应在HRS发生前施行肝移植。

　　多普勒超声测定肾血管阻力可预测HRS的发生，阻力指数(RI)是肾血管阻力的指标，研究表明，肾功能正常的肝硬化患者，HRS多发生于RI增加者。回归分析显示RI为肝肾综合征发生独立的预测指标，预测的敏感性及特异性分别为71%及80%，且RI与肾小球滤过率、动脉血压、血浆肾素活性、自由水清除率均相关。

　　(五)肝癌易患因素

　　随着对肝硬化并发症治疗手段的改进，患者的生存期有所延长，肝癌的发生率亦随之增加。西方国家，80%肝细胞癌发生于肝硬化，早期诊断有助于治疗。对于肝癌发生的高危人群，定期B超及AFP测定可早期发现。研究发现。年龄≥50岁，男性，食管静脉高度曲张，凝血酶原时间延长、AFP水平升高、乙肝及丙肝病毒感染的肝硬化患者易于发生肝细胞癌。肝硬化患者肝脏组织学检查存在大细胞性发育不良为肝癌发生的重要危险因素。多变量分析结果显示，肝硬化伴有大细胞性发育不良者癌变发生可能性显著升高，故组织学上发现在细胞性发育不良可提高上述临床及生化指标对肝癌的预测价值。