泌尿系梗阻诊治指南

　　疾病简介：

　　泌尿系统梗阻(Urinary tract obstruction)是指肾盂至尿道外口存在各种梗阻性病变引起的肾脏结构和功能损害。泌尿系统梗阻性临床表现在急性梗阻常产生疼痛，症状与梗阻的病因和程度有关。

　　常见症状

　　结石等引起急性输尿管梗阻可出现典型肾绞痛;急性肾盂梗阻积水多产生严重、难忍的腰痛，间隙性梗阻有发作性绞痛。 慢性部分性梗阻可无疼痛或仅腰背部钝痛，在大量饮水后可加剧。双侧完全性梗阻可无尿，单侧部分梗阻尿量可正常，部分性梗阻者常有多尿，夜尿及烦渴，偶呈尿崩症症状，间隙性梗阻可交替出现无尿与多尿。梗阻可引起肾小管排泌氢离子障碍，出现远端肾小管性酸中毒，小管排钾障碍致高血钾。梗阻者可有高血压。复发性或持续性尿路感染是常见并发症，少数病人发生红细胞增多症。梗阻解除后可出现多尿，甚至肾性尿崩症。由于钠钾丧失，患者可出现低血钠、低血钾表现。

　　重度梗阻可发生急，慢性肾功能不全。梗阻性肾病的病因因年龄、性别而有所不同。

　　婴幼儿以先天性输尿管狭窄或输尿管肾盂狭窄为多;青壮年男性以泌尿道结石多见;老年男性常为尿道狭窄、前列腺增生和膀胱梗阻;成年女性以妊娠和宫颈瘤压迫多见;老年女性多为盆腔肿瘤压迫输尿管所致。

　　急性尿酸、磺胺或轻链蛋白大量沉积可造成肾内梗阻。此外还可见于泌尿道结石、肾乳头外死脱落、癌肿转移、血块堵塞及腹后纤维化等。各种神经肌肉病变致神经源性膀胱(如脊髓痨、糖尿病(diabetes))可造成动力性尿路梗阻。

　　上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗则肿块时时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水(Kidney seeper)可出现慢性肾功能不全(Chronic renal insufficiency)症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗阻时可出现无尿。

　　诊断依据

　　泌尿系统梗阻性诊断的依据主要是具有尿路梗阻的病因，相应症状及不同程度肾功能障碍。体检有时可扪及增大的肾脏。超声显示肾脏增大，肾盂积水，长期梗阻者肾实质萎缩，肾图呈一侧或双侧性梗阻图形，静脉尿路造影可判断梗阻部位、程度及原因。

　　病因病理

　　泌尿系梗阻的原因及部位

　　泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。医院专家介绍按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻(Mechanical obstruction)和动力性梗阻(Dynamic obstruction)。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快;下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响较慢，但均为双侧性。

　　(一)上尿路梗阻的原因;上尿路机械性梗阻的原因为①肾及输尿管先天性异常如肾盂输尿管交界处狭窄等;②肾及输尿管结石(Ureteral calculi);③肾盂及输尿管肿瘤;④输尿管炎症;⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管;⑥输尿管损伤等。上尿路动力性梗阻的原因有先天性巨输尿管症等。

　　(二)下尿路梗阻的原因：下尿路机械性梗阻的原因有①前列腺增生症;②膀胱颈挛缩;③尿道狭窄;④尿道瓣膜;⑤尿道结石(Urinary calculi)等。下尿路动力性梗阻的原因以神经原性膀胱机能障碍为常见。

　　泌尿系梗阻的病理生理

　　(一)上尿路梗阻的病理理：尿液的以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠肾小球毛细胞血管内的血压与血浆胶体渗透压及球膜阻力之间的压差，即滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终使球膜阻力增加而降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张。由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。宝鸡537医院专家介绍尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。肾实质的营养主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低(低于8～9.3Kpa(60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内反压增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重亏损。

　　(二)下尿路梗阻的病理生理：下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损。

　　(三)尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。这种病人在尿路梗阻解除后高血压常能随之消退。

　　(四)泌尿系梗阻的病理过程：泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即集合管显微镜像扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为轻度血尿。梗阻后8～14天时，破损处逐渐修复。②管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。