尿路梗阻并发肾积脓20例临床分析

　　上尿路梗阻容易并发感染，而感染又加重梗阻，二者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏。我院自1997年6月～2003年6月共收治上尿路梗阻并发肾积脓的20例，现分析报道如下。

　　1临床资料20例中，男13例，女7例，年龄25～72岁，平均年龄39岁;左侧11例，右侧8例，双侧1例。依其临床表现可分为两种类型:一类为急性慢性发作型，共9例，以发热、腰痛为主;另一类为慢性病状型，共11例，以腰部包块，疼痛为主，体检均有明显的肾区叩击痛。辅助检查:急性发作都有血白细胞总数偏高，而慢性型多有不同程度的贫血。有7例红细胞在3.5&time1012/L以下。尿常规检查有14例尿中白细胞(+～++++)。尿培养阳性12例，其中大肠杆菌8例，粪链球菌1例，变形杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例，绿脓杆菌1例。肾功能不全，血尿素氮和肌酐值均高于正常值2倍以上。对所有患者行B超检查，均提示不同程度的肾积水并发感染，肾皮质变薄或呈束袋状，其中12例提示单侧上尿路结石，1例为双侧上尿路结石。18例做IVU检查，结石发现例数与B超相同，有15例患肾不显影，3例显影欠佳，其中1例对侧不显影(双侧均有结石)，2例对侧有肾积水。对患肾不显影者，做逆行造影，12例提示上尿路梗阻，且梗阻部位以下输尿管正常，5例做CT检查，均提示肾脏内有脓液积聚。

　　2结果

　　本组20例中，11例术前已明确患肾皮质菲薄，肾脏呈囊袋状，遂行肾切除术;6例患者肾尚有部分功能，在适当的抗生素治疗的同时行肾盏或输尿管切开取石术，及时手术解决梗阻，术后肾功能恢复或部分恢复;3例病情严重，先行经皮肾穿刺造瘘，经抗生素治疗病情稳定后行二期手术。

　　3讨论

　　从本组病例，我们认为，由于医疗技术卫生条件的改善和抗生素的不断更新，与过去文献报告相比，本病的临床特点有明显的变化。术前正确诊断率提高，过去有资料报告本病曾被误诊为急性肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻、肾周围脓肿、胆结石等，误诊率达5%。目前由于治疗技术和设备的进步，现该病的误诊率下降，本组术前基本上都明确了诊断。从发病过程看有所不同，过去病状多不易控制反复发作，病程长，肾功能受损严重，造成肾切除率高，曾报告肾切除率达86.8%，而近年多数患者就诊较早，使保留患肾的可能性增大，本组肾切除率只有55%(11/20例)。

　　本病就其临床表现及体检，结合血、尿检测及IVU，B超，CT等检查，一般可明确诊断。上尿路结石患者多有反复发作剧烈腰痛病史，若突然出现了高热，腰痛加剧，抗生素治疗难以奏效，应首先考虑本病。本组4例，肾盂输尿管接连部狭窄，因为系慢性过程，肾积脓发病前多无症状，严重时腰、腹部可触及包块，并发感染后，即表现为发热，腰痛，出现尿路不完全梗阻时，膀胱刺激症状和脓尿明显，若尿路完全梗阻，则尿检变化反而多不明显。对上述症状明显而尿常规检查及培养结果阴性者，不应轻易放过。IVU可见患肾不显影或显影欠佳肾阴影增大，边缘不整齐，提示患肾“丧失”功能，这是因肾盏内充满脓液，肾组织遭到严重破坏所致。并发结石者可见结石影。B超检查对肾积脓的诊断比尿路造影更有帮助。但为了手术时的定位，X线检查仍很重要。患者体质差或对碘过敏时，可考虑做CT或MRI检查。

　　上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难以奏效，而是否保留肾脏则要视其功能而定。若患肾呈束袋状，已完全丧失功能，只要患者可耐受手术，均应考虑一期手术;如果只做单纯引流，将给再次手术带来很大困难;若全身情况差，不能耐受手术，可先行肾造瘘引流脓液，待全身情况好转后再行肾切除;若有部分残留肾功能，肾皮质厚度平均>0.5cm，我们主张尽量保留肾脏，可先行穿刺引流，同时给予适当的抗生素治疗，待病情控制后再行手术治疗。必要时可在解除梗阻的同时做肾盂成形术。解除梗阻对治疗至关重要。本组1例，肾脏多发结石，因第一次手术未能完全取出结石，术后残留结石再次引起梗阻及感染，因此对此种情况应尽量取净结石，以免遗留后患，若术中见肾体积较大，可先抽脓液，使手术易于施行，同时注意保护切口免受污染，以减少发生术后切口感染。