血管性疾病

　　目 录

　　1 动脉瘤的形成、发展和破裂

　　2 动脉瘤破裂后的病理变化

　　3 动脉瘤破裂后的症状和体征

　　4 动脉瘤破裂后再出血的预测

　　5 动脉瘤性SAH的Hunt和Hess病情分级

　　6 动脉瘤的诊断

　　7 动脉瘤的非手术治疗

　　8 动脉瘤的手术治疗

　　9动脉瘤手术后心肺并发症

　　10 不易行栓塞的动脉瘤

　　11 几种动脉瘤的特点

　　1 动脉瘤的形成、发展和破裂

　　⑴病理基础：

　　①脑外动脉属于肌型动脉，内弹力膜较厚，中膜和外膜较薄，弹力纤维较少，没有外弹力膜。增厚的内膜对缓冲动脉管壁的冲击保护脑方面起到了重要的作用。在创伤、感染、先天发育缺陷、动脉硬化等原因下中层肌膜断裂时，致动脉瘤。

　　②在脑动脉分叉或分支的隆突处是管壁中层缺陷处，又是血流的冲击点，如果此处内弹力膜发生退变，则逐渐形成动脉瘤。

　　⑵血流动力因素对动脉瘤形成的影响：

　　①当大脑动脉环发育异常或一侧颈内动脉结扎时，对侧血流负担加大，易发生动脉瘤;

　　②当一侧有脑动静脉畸形时，同侧易发生动脉瘤。

　　③血流粘度大时，轴心血流速度加大，加强了血流冲击作用，在脑动脉分叉或分支的隆突处冲击**。

　　⑶动脉瘤的长大及破裂：

　　①动脉瘤内血流成为湍流，血液中分子剧烈波动而使血管和动脉瘤发生震荡，此时可损伤血管壁并波及动脉瘤，使瘤壁发生震荡和疲劳，如果与湍流的频率发生共振，则较低的震荡可产生动脉瘤壁进一步损伤。此时如果全身血压增高，如情绪的激动、用力等，则动脉瘤极易破裂。相反，控制性低血压和结扎颈内动脉疗法正是用了此原理。

　　②动脉瘤壁中主要为胶原纤维，正常脑血管中有牵张性的弹性蛋白和有舒缩功能的平滑肌细胞残留很少，故瘤的牵张度很小，因动脉瘤顶壁的牵张应力**，故容易破裂。

　　③当动脉瘤长大时，瘤壁中的附壁血栓和瘢痕等使瘤壁逐渐增厚，但缺乏弹性的单纯瘤壁增厚，不能对抗因瘤体增大而致的血流压力的加大，更易破裂。当然，也有的巨大动脉瘤因瘤壁形成层状血栓，反而不易出血。

　　④当动脉瘤上有小叶或小泡时，其壁极薄，是易破位置。因动脉瘤一般在顶壁破裂，故手术时分离动脉瘤应从颈部开始接近，只需将瘤颈分离出来，能放瘤夹就可，尽可能不要触动瘤体，以减少出血的危险。

　　⑷形态和大小

　　①按形态分：囊状、梭形、壁间三种，以囊状为主，也是最易出血的动脉瘤，特别是动脉瘤上有小叶或小泡时。

　　②按直径分：小动脉瘤(小于0.5cm);一般动脉瘤(等于或大于0.5cm小于1.5cm);大动脉瘤(等于或大于1.5cm小于2.5cm);巨大动脉瘤(大于2.5cm);

　　2 动脉瘤破裂后的病理变化：

　　⑴动脉瘤自身变化：

　　①动脉瘤破裂后由于颅内压力的突然升高，使瘤壁内外的压力梯度降低。载瘤动脉突然减压引起急性血管痉挛和破口处形成血块使出血停止。

　　②出血后1～2分钟内血小板凝块形成，在随后的24小时内血液中纤维素沉集于其上，如果病人基本情况稳定，出血停止。

　　③出血后2周内，由于正常纤溶系统的作用使血块融解，是在出血的危险时期。

　　④出血后3周后，血块机化，形成较坚固的支持，再出血的机会降低。

　　⑵SAH

　　⑶颅内血肿：可发生于脑池内、脑实质内、脑室内、硬膜下腔间隙。

　　①脑实质内血肿多发生于前交通动脉瘤(额叶内侧)、大脑中动脉瘤(颞叶上部或岛叶)、颈内动脉末端(额叶眶面外侧或颞叶内侧);与高血压易致的基底节和丘脑区血肿不同。

　　②硬膜下腔血肿是特殊现象，多因出血较猛，在蛛网膜下腔或脑内迅速集聚、破裂，进入硬膜下间隙;或者是前次破裂后动脉瘤壁与蛛网膜粘连，成为瘤壁的一部分，再次出血后进入硬膜下腔。多发生于向前、下方突出的前交通动脉瘤和颈内动脉瘤。

　　③脑室出血多见于后交通动脉瘤血肿由颞极的内下部破入侧脑室颞角;大脑中动脉动脉瘤血肿自颞上、中回进入颞角;前交通动脉瘤血肿扩展后经直回嗅区及胼下回进入额角和体部。

　　⑷脑积水：

　　①急性脑积水发生于出血后的短期内，由于出血破入脑室系统阻断了脑脊液循环通路，或在基底池内积聚形成动脉搏动受限性脑积水，也可由于堵塞了蛛网膜颗粒致回吸收障碍。病情可迅速恶化。

　　②慢性脑积水发生于出血后2～6周，是由于蛛网膜下腔的积血产物，特别是含铁血黄素、胆红质的刺激致蛛网膜粘连而致的动脉搏动受限性脑积水。是病情恶化的原因之一。

　　⑸血管痉挛：

　　①刚出血后数分钟的急性血管痉挛是由于：脑表面血管向脑内血管行走处被出血牵拉而收缩、血小板释放5—色胺等因素，临床上很难查出，重要性不大。

　　②动脉痉挛的部位及程度：主要以载瘤动脉近动脉瘤段最为严重，离动脉瘤较远的部分痉挛轻微或不发生，但也可发生在非载瘤动脉上，甚至全脑血管上。一般分为广泛型、多节段型和局部型，危险依次降低。后循环动脉瘤出血后痉挛发生较前循环严重。部分小血管的痉挛，特别是下丘脑小血管痉挛症状突出，低钠血症的发生时间与脑血管痉挛时间基本一致，可以看出。

　　③慢性血管痉挛：因血溶解时从红细胞释放的氧合血红蛋白在3天内急剧增加，在第一周时达到高峰，2～3周变成正铁血红蛋白时，对血管的作用消失。故痉挛开始于出血后3天，在第一周时达到高峰，可持续2～3周。另外还有以下因素的影响：交感神经兴奋(作用微弱)和生物化学物质的作用所致。生物化学物质包括5 —色胺、儿茶酚胺、血管紧张素、前列腺素、钙超载等，将血块周围的蛛网膜下腔形成一个“活跃的化学加工厂”。

　　④防治：7～10天的预防性3H治疗可使早期动脉瘤手术更安全，同时改善了血管痉挛以后造成的缺血症状。3H疗法可增加脑灌注压、降低血粘稠度、增强红细胞的变形能力、降低红细胞和血小板的变形能力、改善侧支循环，进而改善脑供氧，但有加重脑水肿、增高颅内压和增加出血性脑梗死的危险性，故应在排除了脑梗死和颅内压高并已经夹闭了动脉瘤之后进行。升高血压时如果动脉瘤未夹闭，应控制在120～150mmHg;如果动脉瘤已经夹闭，应控制在 160～200mmHg。如果有脑梗死和颅内压高和严重贫血等时，过度扩容是禁忌的，可用多巴酚丁胺增加心排出量。(3H治疗不仅对于动脉瘤的SAH，对于包括手术在内的各种原因所致的脑血管痉挛都可以应用)。

　　⑤其它治疗：早期手术清除血肿(手术时间较好在3天内释放氧合血红蛋白之前)、脑室引流、钙离子拮抗剂(不但抗血管痉挛，对防止缺血区脑细胞钙内流而致的神经功能损伤意义重大)、血块溶解治疗、血管内扩张治疗。

　　3 动脉瘤破裂后的症状和体征

　　⑴颅内出血症状

　　①头痛：为颅内压急剧升高所致，可持续一周左右。

　　②意识障碍：一般不超过1小时，但也有持续昏迷到死亡的。为颅内压急剧升高，使脑灌注压突然降到很低所致，1小时后通过升高血压、血管痉挛等自身调节而好转。

　　③可发生于脑池内、脑实质内、脑室内、硬膜下腔间隙，根据血肿位置的不同表现出不同症状。

　　⑵局灶体征：因部位不同而表现不同。

　　⑶缺血症状：因痉挛主要以载瘤动脉近动脉瘤段最为严重，由于血管痉挛而造成的缺血症状因部位不同而表现不同。例如大脑前动脉远端闭塞综合征：对侧的偏瘫、深感觉的严重减退、浅感觉轻度减退、暂时性记忆消失、暂时性失语、精神错乱、尿失禁等。此外，瘤囊内血栓脱落及蔓延也是造成脑缺血的原因。

　　4 动脉瘤破裂后再出血的预测

　　①距离初次出血时间越近，出血可能性越大， 3周内容易再出血，1周内最多，3周以后明显减少。

　　②初次出血症状越重，出血可能性越大。

　　③高血压、大龄病人再出血机会大。

　　④动脉瘤顶的指向上方者较指向下方者出血可能性越大，特别是前交通动脉瘤，因为血流的冲击是朝上的。

　　⑤动脉瘤颈宽者易再出血、

　　⑥后交通动脉瘤较前交通动脉瘤再出血机会大。

　　5 动脉瘤性SAH的Hunt和Hess病情分级：

　　Ⅰ 无症状，或有轻微的头痛和颈项强直。

　　Ⅱ 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其它神经症状。

　　Ⅲ 嗜睡，意识模糊，或有局灶性神经功能障碍。

　　Ⅳ 昏迷，中度或重度偏侧不全麻痹，可有早期的去脑强直和自主神经功能紊乱。

　　V 深昏迷，去脑强直，垂危状态。

　　如果有严重的全身疾病如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重的血管痉挛要降一级。

　　6 动脉瘤的诊断

　　⑴好发部位依次为：颈内动脉、前交通动脉、大脑中动脉;按特殊部位依次为：颈内动脉-后交通动脉分叉处、前交通动脉、大脑中动脉分叉处、基底动脉分叉处。

　　⑵腰穿：无红细胞者不能排除有动脉瘤，因少的红细胞在脑脊液内可以看不出。

　　⑶CT和MRI诊断：CT可发现5mm之内的小动脉瘤。较好在SAH后24小时内进行，一周之后血液吸收，除了少数积血较多的病人外已经不能诊断 SAH。如果天后仍有积血，则怀疑有再出血的可能。对于囊内有葱皮样附壁血栓的巨大动脉瘤，CT可见高密度的环形影，中心为低密度。增强时中心部位由低密度变高密度，称为“靶环征”。完全血栓的动脉瘤为混杂密度，易误诊为脑膜瘤、脑脓肿、实质性颅咽管瘤、垂体瘤等。MRI在1周内因积血与脑实质信号查不多而不及CT，在1周后因细胞外高铁血红蛋白期致T1和T2高信号改变。

　　⑷脑血管造影：

　　①造影范围：单侧椎动脉造影，特别是经管径较大侧时，造影剂可反流入对侧椎动脉，达到小脑后下动脉平面，小脑后下动脉动脉瘤发病率低，故除非临床表现和 CT提示为颅后窝动脉瘤，或者想全面了解所有动脉的侧支循环情况，否则不必要对每一个动脉瘤的病人常规行双侧椎动脉造影。

　　②造成造影假阴性原因：载瘤动脉痉挛，影响造影剂进入动脉瘤、动脉瘤太小而不能显示、瘤腔内有血栓、技术问题、造影范围不充分等。

　　③造影时间：因慢性血管痉挛开始于出血后3天，在第一周时达到高峰，可持续2～3周。而血管造影的并发症-动脉瘤破裂，可能是因为脑动脉压暂时增高所致，故造影较好在3天内进行，但要避开5小时内血小板凝块相对较弱时期。即：非V级病人应在5小时致3天内进行。因造影时插管到动脉的高段会增加传导到动脉瘤的压力，故插管到动脉高段是不必要和危险的。

　　④造影程序：先行怀疑有动脉瘤的血管，疑有颈内动脉瘤者应在做对侧造影时压迫同侧颈内动脉，做“交叉循环实验”以了解通过前交通到对侧的血流是否充分;同样，在做基底动脉分叉处时，行椎动脉时要压迫双侧颈内动脉，看大脑后动脉从颈内动脉的循环情况。

　　7 动脉瘤的非手术治疗：目的是为了防止在出血和防治血管痉挛，对于全身情况不适合手术、诊断不明确需进一步检查者、拒绝手术或手术失败者、作为术前后的辅助治疗手段。

　　①一定卧床休息：包括环境安静、镇痛和镇静、通便、治疗呕吐等防止颅内压升高的问题。

　　②控制性低血压：早期血压控制非常重要，其安全域值因人而异，通常降低10%～20%，高血压者降低30%～35%即可，但血压的波动比血压的一定值更重要。早期，特别是24小时内因出血致颅内压升高，此时血压降的值要考虑到灌注压的问题，不可过低而使灌注压过低。如果存在症状性血管痉挛，血压更应适当提高。同时注意观察病情，如果存在头晕、意识恶化等缺血的表现，应适当回升建议行颅内压检测以充分了解脑灌注情况。(总之，为了防止动脉瘤出血要降血压，但因为颅内压的升高和血管痉挛又不能降的过多，治疗要达到一个平衡)。

　　③降低颅内压：甘露醇不仅可通过高渗性脱水使脑组织内水分脱出降低颅内压，还可降低血液的粘滞度、对血管内皮细胞产生自由基的清除作用，进而催迟 BBB结构的破坏而增加手术中阻断脑血管的时间(应用10ml/kg，允许阻断10分钟)，加用人造血效果更好。但是，也要考虑到甘露醇能增加血容量，使平均压升高，也偶有使动脉瘤破裂的危险。

　　④脑脊液引流：解决急性脑积水一方面降颅压，一方面为手术能分离开脑组织达到动脉瘤处而做准备。慢性脑积水为动脉搏动受限性脑积水，可能为正常颅压性脑积水，做引流可使反应迟钝等症状改善。引流袋应放在外耳道上10～20cm，保持一定的颅压。

　　⑤维持水和电解质平衡：特别是低钠血症可引起脑肿胀、颅压升高、意识障碍、抽搐和局灶性神经功能障碍等，原因与下丘脑功能有关。对于因痉挛而致的脑缺血，如果存在低钠血症更易致脑缺氧而加重病情。低钠血症的发生时间与脑血管痉挛时间基本一致，可能是下丘脑小血管痉挛所致。特别需要注意：对抗脑血管痉挛的3H治疗和治疗低钠血症的限制水的入量相矛盾，因此时的下丘脑无直接损伤，引起低钠血症一般不是SIADH，而是下丘脑功能紊乱所致的脑耗盐综合征，加上脱水等处理，故为低血容量的低钠血症，不可过度限制水的入量，而加重脑缺血，可补钠，要辨证处理。

　　⑥防止延迟性缺血性神经障碍：钙拮抗剂、自由基清除剂等的应用。

　　⑦抗纤溶药物的应用：延迟纤溶时间而使血凝块机化的机会最多。

　　⑧防止抽搐：抽搐多在24小时内，因其可引起高血压、呼吸困难、CBF增加和、CCP增高等，有导致再出血的危险，故常规用抗惊厥药物。

　　⑨防止并发症的发生：胃肠道出血、反流性肺部感染等

　　8 动脉瘤的手术治疗

　　①对于椎-基底动脉和大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待神经症状改善及稳定后再手术，其余的发生SAH时尽早手术。

　　②手术时机：有SAH的Ⅰ、Ⅱ级病人越早越好，以防再出血;有意识障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激征者一旦病情稳定后应尽早手术;V级病人除非有危机生命的血肿需要清除，否则，无论手术与否效果都不好。

　　③大型、巨大动脉瘤囊内常有血栓形成，故应减少对瘤体的挤压。

　　④术中动脉瘤出血因血压波动、牵拉脑组织、牵拉动脉瘤显露瘤颈等原因致出血时，要用吸引器吸出血液，夹闭瘤颈，如果瘤颈破裂可在镜下缝合，或暂时阻断供瘤动脉，动脉瘤破裂出血时盲目用大棉片填塞，虽然可能有助于止血，但可能使积血流向深部，即使出血被止住，可能动脉瘤已被严重损伤，不得不行孤立手术。

　　⑤动脉瘤手术时，没必要将整个动脉瘤全部显露出来再夹闭瘤颈，只要显露好瘤颈就先夹，如果不放下，可在夹后再慢慢的检查、显露瘤体。脉瘤向周围组织生长，且常有粘连，故在手术时，前交通的瘤尽量少拉额叶;后交通瘤尽量少拉颞叶。

　　9动脉瘤手术后心肺并发症

　　①肺部并发症：由于应用了3H治疗血管痉挛和脑缺血引起肺水肿，而治疗肺水肿要限制水入量和利尿，与脑血管痉挛相反是一个矛盾，此时要权衡利弊，有时要先加强治疗肺水肿，以挽救生命。另外，还有吸入性肺炎等。

　　②心脏功能失调SAH可引起血中儿茶酚胺增高，直接作用于心脏产生心内膜下缺血性坏死，致心律不齐和心脏传导阻滞，甚至心肌梗死。SAH后可致血中肌酸肌酶升高，连同血中儿茶酚胺增高引起心室过度兴奋，发生室性心律紊乱。B受体阻滞剂(心得安和氨酰心胺)可降低血中肌酸肌酶浓度。

　　10 不易行栓塞的动脉瘤：

　　①巨大动脉瘤或者形态复杂的动脉瘤。

　　②宽颈动脉瘤

　　③非villis环的前循环动脉瘤

　　④伴载瘤动脉血管痉挛的动脉瘤

　　⑤微小的动脉瘤

　　⑥伴血栓形成或者有明显占位效应的动脉瘤

　　11几种动脉瘤特点

　　①颈内动脉瘤岩骨段：可因创伤、乳突或中耳炎症感染等引起，主要表现为前庭窝神经症状(耳鸣、听觉过敏、听力减退等)，

　　也可有面和三叉神经症状，部分病人表现为鼻或耳的大出血。此动脉瘤不宜手术，只能行栓塞或颈内动脉结扎。

　　②颈内动脉海绵窦段动脉瘤：可因创伤、海绵窦血栓性静脉炎、邻近结构炎症感染、经碟手术外伤等引起，因海绵窦内只有围绕颈内动脉的交感神经和外展神经通过(其余神经通过外壁)，当此处动脉瘤累及动眼神经时已经损伤了交感神经，故即使有动眼神经的损伤也无瞳孔的散大。动脉瘤还可压迫垂体致功能低下，破裂时可致鼻部致命性大出血。也可致颈内动脉海绵窦漏。手术可经前内侧间隙、滑车上间隙和Pakinson间隙行手术，也可行血管内治疗、颈内动脉结扎、动脉瘤孤立、颅外-颅内动脉吻合术等。

　　③巨大动脉瘤多发于颈内动脉海绵窦段及其末端分叉部，其次为大脑中动脉主干及分叉部，基底动脉及椎基底动脉的连接处。

　　④自发性壁间动脉瘤多发于大脑中动脉和椎基底动脉。常首先出现严重的头痛，预示着动脉瘤分离，几天后才出血神经症状。

　　⑤外伤性动脉瘤：多在海绵窦段，可致鼻腔大出血，对于头部外伤后晚期发生颅内出血，应行脑血管造影，以排除外伤性动脉瘤，外伤后难以解释的限局性神经障碍，也应行造影或MRA排除动脉瘤。因瘤颈一般较宽，壁脆，一般不宜直接手术而用颈内动脉结扎、栓塞动脉近端等手术。

　　⑥细菌性动脉瘤：多为细菌性心内膜炎的并发症，也可是面部感染、海绵窦血栓性静脉炎、粘膜炎或颅骨感染等所致。引起的细菌依次是：链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌和肠球菌。血管内源性多发于大脑中动脉分支，其次为大脑前动脉分支，血管外源性由感染部位决定，脑膜炎引起大脑前动脉分支动脉瘤。任何细菌性心内膜炎者出现了神经障碍而被疑有脑梗塞者，都应行全脑血管造影。经血培养证实为细菌性心内膜炎继发细菌性动脉瘤时，先行抗生素治疗4～6周，待控制感染后手术，防止血管壁很脆。

　　⑦霉菌性动脉瘤：最常见的致病菌是曲霉菌、藻菌和念珠菌。多发生在动脉的近端，如颈内动脉等。多伴有邻近或远处的血栓形成。