脑积水的常见护理诊断与措施

　　新的医学模式促使护理工作从疾病护理转向以病人为中心的护理方式—整体化护理，护理程序是整体护理的核心，进行护理诊断、按计划实施护理是循环过程的重要环节。

　　以下是脑积水的常见护理诊断与措施。

　　一、护理诊断与措施

　　(一)肠胃功能紊乱——与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。

　　1、预期目标

　　(1)、近期目标：2 周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。

　　(2)、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。

　　2、护理措施

　　(1)、病人头部置一软枕，约抬高15о-30о左右，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。

　　(2)、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。

　　(3)、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每15-30分钟巡视病房1次，一旦发现异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注20%甘露醇。

　　(4)、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，必要时及早作气管切开。

　　(5)、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250ml甘露醇要求在17-20分钟内滴完，并注意观察疗效。

　　(6)、留置尿管，准确记录24小时出入量。

　　(二)生活自理能力差(或丧失)——与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。

　　1、预期目标

　　(1)近期目标：一周内主动接受康复治疗。

　　(2)远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。

　　2、护理措施

　　(1)病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。

　　(2)保持病人肢体的功能位置。

　　(3)及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢主动运动。

　　(4)障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。

　　(5)给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的护理措施。

　　(三)有损伤的危险——与脑积水合并癫痫有关。

　　1、预期目标

　　(1)近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。

　　(2)远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。

　　2、护理措施

　　(1)遵医嘱，让病人按时、按量服药。

　　(2)嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累，睡眠不足以及进食刺激性强的饮食。

　　(3)防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴行。

　　(4)指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。

　　(5)发作时：①除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位;②预防舌咬伤：使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等;③减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安静;④病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸机等，并帮助使用;⑤注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏;⑥监测生命体征;⑦惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。

　　(6)给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。

　　(四)潜在并发症、感染——与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。

　　1、预期目标

　　(1)近期目标：3日内体温降低，感染症状减轻。

　　(2)远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。