帕金森痴呆的临床治疗进展

　　帕金森病(PD)是一种中老年常见的神经系统变性疾病，其主要的病理特征是黑质多巴胺能神经元的变性死亡和残存神经元内路易小体形成。帕金森痴呆(PDD)是指在临床确诊PD患者的病程中出现的痴呆。PD患者4～5年后有14%～38%出现痴呆，8～10年后有50%～78%出现痴呆，其痴呆风险是对照组的6倍。

　　临床特点PDD是在PD临床表现基础上进一步出现认知功能异常甚至痴呆的疾病，其临床表现主要包括：(1)椎体外系功能障碍的运动症状：以强直、姿势、步态障碍等中轴性症状更为多见，在未发生痴呆的PD患者中，以震颤为主要表现者演变为痴呆的相对较少;(2)波动性认知功能异常：以皮质下痴呆为特征，有别于阿尔茨海默病(AD)所表现的皮质性痴呆，即疾病早期即出现较为明显的记忆储存、定向、语言方面的障碍。进行性执行功能障碍是最早出现的核心症状。认知障碍症状的波动性是诊断PDD的重要依据，患者主要表现为注意力和觉醒状态的波动性，在紧张焦虑或环境变化时症状更为明显;(3)神经精神症状：85%的AD患者和83%的PDD患者至少可出现一种精神症状，包括抑郁、焦虑、睡眠障碍、精神病样症状、激惹、躁动、谵妄和淡漠等，反复发作的幻视是PDD最为突出的精神症状。

　　治疗原则(1)认知障碍的治疗：胆碱能神经元缺失是PDD的主要病理生理学机制，所以胆碱酯酶抑制剂为首选药物。经多奈哌齐治疗后患者MMSE 评分可得到一定程度的改善，而且无椎体外系症状加重的不良反应，但相当一部分患者可出现明显的胃肠道不良反应。多中心随机对照临床试验结果均显示，卡巴拉汀可显著改善P D D患者的注意力、执行功能和记忆力，远期疗效证实其对患者日常生活活动能力和神经精神症状均有不同程度的改善，且疗效持久、耐受性好。目前多奈哌齐和卡巴拉汀的推荐剂量分别为5～10 mg/d和6～12 mg/d，均强调从小剂量开始逐渐加量至有效治疗剂量。(2)精神症状的治疗：多巴胺能制剂往往会加重患者的幻视和认知损害，而抗精神病药物则能诱发严重的运动障碍。因此，以最少(剂量和种类)的多巴胺能制剂控制运动症状、以最低剂量的抗精神病药物控制幻视或认知损害。氯氮平能有效改善PDD患者的精神症状，且极少引起椎体外系反应而使治疗应用受到很大限制。氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂类药物在P D D患者出现抑郁时可酌情使用。出现快速动眼期睡眠障碍导致夜间发生危害性行为的患者，可以每晚服用氯氮平进行治疗。(3)运动障碍的治疗：多巴胺替代疗法仍然是PDD的治疗首选。不同的是，由于PDD患者运动症状对多巴胺类药物反应性较差，不良反应多，易导致幻觉等精神症状。多巴胺受体激动剂诱发幻视和精神症状的现象比较常见。在治疗PDD时，还应强调不使用抗胆碱能药物。(4)神经保护性治疗：PD的保护性治疗并非直接针对病因，而是针对发病机制中的某些中间环节进行干预，以延缓疾病的发生和发展。多巴胺受体激动剂如普拉克索能改善PD症状外，还有神经保护作用。单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)对PD有保护作用，神经营养因子能保持神经元存活，促使其生长和分化并维持功能，但神经保护性治疗的客观作用仍有待于进一步的临床验证。