小儿巨幼细胞性贫血的鉴别诊断标准

　　小儿巨幼细胞性贫血发病缓慢常不被家长注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。肤色可苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，头发黄、细、干、稀疏，面水肿。常有舌面光滑、厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有吞咽困难、声音嘶哑。患者可根据此症状进行诊断，必要时应去医院做详细的诊断。

　　一、诊断

　　应根据临床表现，喂养史以及实验室检查来综合判断，而实验室检查结果是确诊本病的主要依据，根据病史及临床表现，并有典型的血液学改变：

　　1、血象：呈大细胞性贫血(MCV>100fl)，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上或有6叶者)。

　　2、骨髓：呈增生性贫血且红系出现典型的巨幼改变就可诊断为巨幼细胞性贫血。

　　3、叶酸和(或)维生素B12缺乏：为进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，可进一步做下列各项检查：

　　(1)叶酸和维生素B12水平：血清叶酸<6.81nmol/L(3ng/L)，红细胞叶酸<227nmol/L(100ng/ml) 可确定叶酸缺乏，血清维生素B12<75pmol/L(100pg/L)表示有缺乏，进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸确诊，为明确维生素 B12缺乏的原因，有条件时可测定内因子抗体及维生素B12吸收试验。

　　(2)试验性治疗：在无条件进行上述各项试验时，可用试验性治疗达到诊断的目的，生理剂量的叶酸(或维生素B12)只对叶酸(或维生素B12)缺乏的患者有疗效，对维生素B12(或叶酸)缺乏者无效，用药后患者的临床症状，血象和骨髓象若有改善和恢复，则能鉴别开来，叶酸及维生素B12同时缺乏者也常见，多有膳食质量长期不佳，同时素食，偏食者，以及一些消化道疾患者，此外，还应注意营养性巨幼细胞贫血时，铁染色，血清铁及转铁蛋白饱和度是增高的，否则应考虑是否同时有合铁可能。

　　二、鉴别诊断

　　为鉴别维生素Bl2缺乏抑或内因子缺乏，可采用57Co标记的维生素B l2进行Schilling试验，巨幼红细胞性贫血应与红白血病，先天性脑发育不全症鉴别，红白血病时恶性巨幼红细胞中，糖原染色(PAS)呈现巨大PAS阳性颗粒，而巨幼红细胞性贫血时却无此种表现;先天性脑发育不全的智力障碍发生于出生时，而巨幼红细胞性贫血者的智力下降是继发的，出生时智力正常，不难鉴别。

　　1、全血细胞减少：巨幼细胞贫血可以全血细胞减少，在临床上需与其他全血细胞减少的疾病鉴别，如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征(MDS)，阵发性血红蛋白尿(PNH)，脾功能亢进等，从临床表现，血象特点，骨髓形态及必要实检查鉴别并不困难。

　　2、病态造血：叶酸和(或)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血在血细胞形态上均有明显异常，如红系比例增高且多个阶段的巨幼改变，粒系核巨幼改变及过分叶，巨核多分叶及巨大血小板，MDS，红白血病(M6)等也可有红系增多伴红系巨幼改变等病态造血，但其血象及骨髓，临床转归还有其他特征能够鉴别。

　　3、溶血性贫血：巨幼细胞贫血有增生性贫血伴轻度黄疸要与溶血性贫血鉴别。