髋膝关节置换术后处理原则

　　关节置换术是指用人工制造的关节替代疼痛而丧失功能的关节。它是治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病所致关节病损的一种方法，是目前比较常用与成熟的以改善疼痛和关节功能及矫正畸形为目的的手术。随着关节置换术的广泛开展，其术后处理日益受到重视。由于髋关节置换和膝关节置换均属下肢关节置换，在术后处理方面存在相似性。本文拟就髋膝关节置换术后处理原则作一总结。

　　髋膝关节置换术后处理应包括术后常规早期处理、术后康复治疗和术后并发症防治三个方面。术后早期处理指麻醉苏醒后24小时之内的常规治疗;康复治疗是指为了获得比较满意的关节功能而进行的一系列功能锻炼以及理疗等一些辅助性治疗;而术后并发症防治则指预防性地防止术后并发症以及发生并发症时的对症处理和治疗原则，其中包括全身并发症与局部并发症。这三方面内容相互交叉，分界并不完全明确。

　　1. 术后早期常规处理

　　1.1 生命体征监测:髋关节或膝关节置换病例大部分为老年人，应密切观察各项生命体征，防止心脑血管意外。术后24小时之内做好血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的观察并记录。

　　1.2 术后饮食及膀胱功能恢复：术后初期饮食宜易消化、清淡。第2天可拔导尿管，防止泌尿系统感染。

　　1.3 引流管及炎性血栓观察：观察引流管是否通畅，引流液性质、量及颜色，及早发现出血症兆;观察局部有无红肿热痛的，切口有无明显肿胀及高热;适当止痛，密切观察肢体肿胀情况、皮肤温度以及静脉回流情况。密切观察患者伤口出血情况，查血常规，若血红蛋白低于10克，则予输血。发现皮下血肿及时处理。积极预防伤口愈合不良的发生。

　　1.4 对症处理：关节置换术后部分病人会出现疼痛难忍、焦虑烦躁，这些症状如不及时处理可能会对患者的康复造成影响。术后有效的镇痛不仅可以减轻疼痛，还可以帮助患者早日下床活动，积极接受物理治疗，预防各种术后并发症。同时，有效镇痛还可以减轻患者焦虑，利于提高生活质量。目前镇痛的方法很多，包括口服或肌注阿片类药物、静脉镇痛、硬膜外镇痛、外周神经阻滞等，术前术后联合镇痛效果更佳。

　　2. 术后康复治疗：术后康复治疗包括理疗、功能锻炼两方面。

　　理疗与康复对关节置换术的效果影响极大。使用加压包扎以及关节制动器可以明显减轻关节疼痛，减少术后出血。对于全膝置换病例，许多研究表明CPM机有助于更快地恢复膝关节屈曲功能，缩短住院时间。

　　不论是全膝关节置换还是全髋关节置换病例，适当的下肢肌力锻炼、进行性步态训练以及指导患者完成日常生活中的基本功能都是非常重要的。一般在术后第1天于病床上行股四头肌静力收缩锻炼，术后2到3天拔除引流管后行主动屈伸锻炼。值得注意的是，尽管直腿抬高练习对于全膝关节置换术后是有益的，但对全髋关节置换术后没有帮助，反而会引起腹股沟部疼痛。

　　3. 术后并发症防治

　　术后并发症包括全身并发症和局部并发症两大方面。全身并发症包括脂肪栓塞，肺栓塞，心、脑血管和肺部及泌尿系统感染等;局部并发症主要指感染、下肢深静脉栓塞、假体周围骨折、假体松动、关节僵硬、神经血管损伤等。不论是全身并发症还是局部并发症，总体上发生率比较低，但是一旦发生，往往造成灾难性后果，处理极为棘手。并发症的处理，当以预防为主。

　　3.1 全身并发症

　　接受关节置换的病人大多年龄较大，常合并有各种各样的全身性疾病。这一方面要求在术前仔细评估病人全身脏器状况，明确手术指征;另一方面，也需要在术后及时监测病人各项生命体征以及相关化验指标，早期发现异常变化，及时处理。

　　糖尿病人伤口愈合不佳，需要用胰岛素控制血糖在8-9mmol/L范围内，但不必完全控制正常，以免低血糖反应;类风湿性关节炎和强制性脊柱炎病人往往有使用激素史，血液常曾高凝状态，需加强监测凝血指标，可预防性抗凝治疗。另外，目前已有双盲随机对照研究表明，术前4周开始戒烟，可以显著降低术后并发症的发生率。有冠心病病史以及脑梗病史病人，其术后发生再次脑梗以及心梗的可能性显著增加，后果极为严重，对于这类病人，需要仔细检查心脑功能状态并请相关科室会诊后方可慎重手术，术后一旦出现心、脑症状，**即刻处理。

　　老年人身体抵抗力较差，长期卧床容易出现褥疮、肺部及泌尿系统感染等并发症。对于这类病人，更需要提倡术后急性期过后即开始主动、被动活动，及早下地行走。行动不便的，也需要及时翻身拍背，预防褥疮及感染发生。

　　另外，部分病人在术后可能出现应激性溃疡、急性胆囊炎、痛风急性发作等急性并发症，需要主管医生及时发现并请相关科室对症处理。

　　3.2 假体周围感染

　　感染是关节置换术后一项极为严重的并发症，一旦发生，往往对关节假体造成致命性的影响。随着手术技术的进步以及各种抗生素的应用，目前感染的发生率已大大降低。有文献报道人工膝关节置换术后感染率已经控制在1%，而髋关节置换术后6个月的早期感染已经低于1%。

　　造成感染的易感因素很多，肥胖、糖尿病、类风湿疾病以及长期使用激素、局部血运差、存在其他部位的感染病灶、手术清创不彻底、手术室管理不严等都可能造成术后感染。任何关节置换的病人，如果在术后持续疼痛，或者术后疼痛已经缓解、关节功能良好、疼痛又急性发作，此时均应警惕出现感染。

　　大部分感染菌会在假体表面形成生物膜，抗生素对这类细菌作用极为有限，保守治疗疗效不佳，往往需要关节翻修。因此，术后感染的预防显得尤为重要。对所有关节置换病例，均应该术后常规使用抗生素预防感染，常规查血常规、血沉、拍X片以及穿刺液抽吸培养。X线片显示花边状新骨形成时，提示感染。由于培养所需时间较长，X片也仅能显示感染后期表现。因此，一旦出现血常规、血沉异常即有必要高度怀疑出现感染并及时采取相应措施。

　　虽然曾有保守治疗假体感染成功的案例，但鉴于感染进一步发展的严重危害性，除了那些不能耐受手术病人外及其明确为非生物膜型细菌感染外，在使用抗生素数天未见明显症状改善的情况下，我们提倡及早取出假体，彻底清创，一期或二期假体再置。对于翻修困难者，可行关节融合，包括外固定关节融合或髓内针关节融合。由于关节融合后，局部肢体短缩且不能伸屈，对日常生活影响较大。目前已较少使用。对于极少部分病例，可采取局部切开引流治疗感染。

　　3.3 深静脉血栓形成和栓塞

　　深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可分为下肢近端和远端深静脉血栓，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端深静脉血栓是肺栓塞血栓栓子的主要来源，而肺栓塞则是骨科围手术期的重要死亡原因。一旦出现肺栓塞，病情进展极为迅速，目前治疗手段非常有限，效果不佳。

　　深静脉血栓的防治主要包括基本预防措施、物理预防措施、药物预防措施和发现血栓征象的紧急处理4方面内容。

　　3.3.1 基本预防措施

　　基本预防主要指手术操作精巧细致，避免损伤静脉内膜;规范使用止血带;术后抬高患肢;鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做呼吸及咳嗽动作;术后适度补液等等。

　　3.3.物理预防措施

　　足底静脉泵(VFP)、间歇性充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)等均可以促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。但是，对于充血性心力衰竭、肺水肿、腿部严重水肿、下肢深静脉血栓症、肺栓塞病例，禁用物理预防措施。另外，间歇性充气加压装置和梯度压力弹力袜也不使用于腿部局部异常(皮炎、坏疽等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。物理预防不会增加出血风险，可在术前、术中、术后使用。

　　3.3.3药物预防措施

　　关于药物预防，目前存在较多争议。在减少栓塞发生的同时，药物预防会增加出血的风险。一般认为，对于存在栓塞危险因素的病例可适量使用药物预防，而对于有出血倾向的病例则应该慎重使用药物预防。目前使用较多的预防性药物主要有低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂以及一些凝血因子直接遏制剂(如拜瑞妥)等。有研究表明，术前开始给药与术后开始给药抗凝疗效相似，但是术前给药出血风险相对较高。因此，一般对高危患者关节术后开始药物预防，预防时间以不少于7-10天为宜，必要时可延长至28-35天。

　　3.3.4发现血栓征象后的紧急处理

　　DVT起病较急，病人可出现肢体肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热，心率加快，血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓发生在小腿静脉丛时，直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验阳性。

　　一旦出现上述表现，**警惕出现静脉血栓可能。需进一步检查明确诊断并请血管外科会诊，同时及时开始对症治疗。目前静脉造影仍然是诊断静脉血栓的金标准，但属有创性检查，且费用较高。加压超声成像和彩色多普勒超声探查对于诊断有非常重要的价值。另外，有研究显示，螺旋CT静脉造影、阻抗体积描记测定、血浆 -D-二聚体测定对于血栓的都可以作为检测静脉血栓的有效手段。

　　急性血栓处理主要包括非手术治疗和手术治疗两个方面。非手术治疗包括溶栓、抗凝、介入治疗。对于颅内出血、新近手术或创伤的病人，溶栓需慎重。手术治疗主要指静脉切开取栓，它主要用于新近发生大血栓有肢体严重缺血者。

　　3.4 假体周围骨折

　　关节置换病人多为老年人，加之骨质疏松、骨溶解导致骨质量下降，如遇外伤易致骨折发生。一般认为，对于假体位置稳定的非移位骨折，可采用非手术方法保守治疗，对于不稳定或假体移位骨折，则需要视骨折的具体情况而异。但是，在细节上，全膝关节置换术后与全髋关节置换术后又有区别，甚至不同部位的骨折其处理原则也有差异。下面将全髋关节置换与全膝关节置换分开叙述。

　　3.4.1 全髋关节置换术后骨折

　　全髋置换术后骨折可分为髋臼侧和股骨侧骨折两部分。髋臼骨折发生率要远远低于股骨侧骨折，它又可分为应力性骨折与骨溶解所致骨折两部分。对于应力性骨折，一般可采用保守治疗，包括保护性负重、NSAID类抗炎镇痛药以及密切随访，预后良好;而对于骨溶解性骨折，则应采取手术治疗，去除骨溶解原因并在骨溶解处植骨填充，必要时采用合适的假体来维持关节稳定性。

　　股骨侧骨折较为常见，多在术中置入假体时发生，但也可在术后发生。对于股骨侧骨折，温哥华分类系统将其分为3类：A型，转子周围骨折;C型，股骨远端远离假体柄的骨折;B型，股骨假体柄周围骨折。对于A型骨折，如果股骨假体稳定、骨折移位不明显、没有或轻微骨溶解可采用保守治疗;而移位明显或存在骨溶解则需手术治疗。对于B型和C型骨折，大多情况下需要开放复位和内固定治疗。

　　3.4.2全膝关节置换术后骨折

　　全膝关节置换术后骨折包括股骨骨折、胫骨骨折、髌骨骨折3部分。对于股骨髁上骨折，早期的研究普遍提倡非手术治疗，而近期的研究支持各种方法的手术治疗。保守治疗使用与骨折无移位或功能复位并保持稳定者，包括骨牵引、管形石膏固定以及使用外固定支具制动3-4个月。手术治疗常用切开复位内固定，具体方法视骨折的不同特征而定。

　　术后胫骨骨折多因外伤引起，也可与假体对线不良、关节不稳或假体松动有关。胫骨骨折的治疗应根据骨折的部位与假体的情况而定。无移位的应力骨折较好的方法是制动和限制负重，而严重的粉碎骨折则可去除碎骨块，代之以结构性的遗体骨移植或使用有增强柄的假体。

　　髌骨骨折的治疗存在争议。Cedic等将全膝置换术后的髌股骨折分成3型：Ⅰ型，伸膝装置完整，内置物稳定;Ⅱ型，伸膝装置断裂，内置物稳定;Ⅲ型，髌骨内植物松动。对于Ⅰ型骨折采用保守治疗效果满意;而对Ⅱ型、Ⅲ型骨折术后并发症较多，疗效不满意。

　　3.5假体松动

　　假体松动是人工关节置换术后晚期主要并发症之一，是术后晚期关节翻修术的常见原因。它与假体设计缺陷、假体位置与轴线不良、生物学因素(碎屑致骨溶解)、骨床的强度以及界面结合强度与作用于界面的应力等有密切关系。熟悉各种假体的使用范围、正确指导患者假体使用以及改进假体材料和假体设计是预防假体松动的主要措施。

　　关节假体松动主要表现为疼痛，X线提示假体周围透亮带。放射性核素扫描可见假体周围核素侬聚，据此可鉴别假体松动与假体周围感染。

　　对于症状较轻者，可保守治疗，减少剧烈活动。对保守治疗无效，持续疼痛或股骨及胫骨假体松动下沉严重，X线片提示假体周围X线透亮带增宽进展较快者需要尽快翻修。

　　3.6关节僵硬

　　关节僵硬多见于全膝关节置换术后。膝关节僵硬是指关节屈伸范围不能达到正常范围，或虽然能够达到90°-0°-10°的范围，但是不能完成某些日常生活动作。术中和术后的预防对关节僵硬非常重要。包括软组织松解，合适的假体安放以及术后功能锻炼。合适的术后康复锻炼，可有效防止肌肉萎缩，预防再粘连，改善膝关节周围组织平衡，最终改善膝关节功能。

　　既往采用麻醉下手法强行松解膝关节，但这种方法存在继发骨折的风险。目前，对于术后出现关节僵硬病人，可采取关节镜下松解。关节镜具有创伤小、干扰少、康复快等优势。

　　3.7神经损伤

　　神经损伤最重要的是强调加强规范、细致的手术操作，减少对神经的牵拉，避免止血带时间过长和神经暴露。另外，术后外固定物如石膏对局部神经的压迫，也可使一些表浅的神经如腓总神经受到损伤。

　　神经损伤一般采取保守治疗，使用神经营养药物促进神经恢复。如果神经受到血肿压迫，或者保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，则应手术探查。在腓总神经损伤恢复之前，需采取措施防止出现足下垂畸形。

　　3.8 关节脱位与半脱位

　　全髋关节置换病人术后可能出现关节脱位。绝大部分脱位是由于术后病人不遵守医嘱将肢体摆放到不当位置所致。关节脱位与半脱位重在预防。手术时要求**安装假体。在麻醉恢复过程中及术后数周，应将髋关节置于外展中立位置。加强病人教育，注意生活中正确体位。术后定期拍X片复查，及早发现异常脱位。

　　对于出现脱位或半脱位的病人，大多数可以在麻醉下急诊手法复位，极少部分需要再次手术开放复位。