如何预防和治疗髋关节置换术后脱位

　　如何预防和治疗髋关节置换术后脱位?

　　髋关节置换术后脱位的危险因素包括：翻修手术、后侧入路、假体位置不当、使用小股骨头、撞击(骨水泥、骨赘、假体)、软组织张力不足、外展肌功能失效(外展肌薄弱或大粗隆骨折)等。后侧入路脱位率稍高。通过后侧短外旋肌群和关节囊重建可以显著降低脱位率的发生。术中应将髋臼假体防止在外倾45度，前倾15～25度的位置，股骨假体应放置在前倾5～10度的位置，过度前倾或后倾都有可能导致脱位。应仔细去除突出于髋臼杯缘的骨水泥和骨赘，避免假体与其发生撞击。使用直径大的股骨头可以增加脱位时的跳出距离(Jump distance)，降低发生脱位的风险，目前金属对金属、陶瓷对陶瓷和超高交联聚乙烯匹配的关节面都可以选择大的股骨头。假体安装后应检查臀中肌的张力，如果臀中肌张力不足也可导致关节脱位。

　　预防髋关节置换术后下肢静脉栓塞的常用方法有哪些?

　　血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症，是术后3个月内最常见的致死原因，占全髋术后死亡患者的比例超过50%。全髋术后静脉血栓发生率可达40～70%，有2%会发生严重的并发症，因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用，笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜，并且一定要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。化法令在国外应用较多，国内应用较少，主要是要监测凝血功能并相应调整剂量，低剂量化法令有效且出血风险较低，维持凝血酶原时间在15～17秒，或国际标准率接近2。低分子肝素目前应用最广泛，使用简便安全，每日皮下注射一次即可，剂量为4000～6000单位。目前已开发出新一代口服静脉血栓预防药物，正在进行三期临床验证，临床应用更加简便、可靠。阿司匹林相对安全、便宜且不需监测凝血状态，但是其效果尚有争议，单独使用基本无效，用量可600mg每日2次。

　　髋关节置换术中哪些步骤易发生骨折?如何预防?

　　全髋置换术中各步骤均有可能发生股骨和髋臼骨折。如果病人髋关节活动度很小(僵直或强直)且有明显的骨质疏松，如强直性脊柱炎患者、类风湿性关节炎患者、老年患者或废用性骨质疏松患者，在消毒以及脱位过程中强力外展或旋转下肢，会导致股骨骨折，因此消毒时不要过度外展下肢，脱位过程中如遇阻力应进一步松解，不要试图用力强行脱位。如患者髋臼增生或股骨头内陷，强行脱位可导致髋臼或股骨骨折。对难以手法脱位的病人可线讲股骨颈截断，在将股骨头取出。扩髓或打入股骨假体时可发生股骨骨折，多为劈裂骨折，如假体打入困难，应将其取出，翻覆磨锉髓腔。将大的非骨水泥髋臼假体打入较小的髋臼时会导致髋臼骨折，如果病人骨折坚硬，应使用与髋臼锉同样型号的假体或+1mm的假体。如果髋臼骨质疏松，用力打入髋臼假体时会导致臼底骨折，此时需换为骨水泥假体。如果股骨有穿孔或薄弱区，术中旋转下肢时有可能发生骨折，可以先在穿孔处或薄弱区绑一钢板，待手术完成后再取下。总之全髋置换术中骨折发生率并不低，小的骨折可能影响假体的远期固定效果，严重的骨折则很难处理，临床医生应对此高度重视，才可能尽量避免发生。