讲解妊娠高血压的治疗方法

　　一、治疗目的

　　降低孕产妇及围产儿病率、死亡率及严重后遗症。

　　二、治疗原则

　　解痉、镇静、降压、适时终止妊娠,有指征者扩容和利尿; 监测及促进胎儿生长发育。

　　三、治疗方法

　　(一)一般治疗

　　1·休息。

　　2·侧卧位,以左侧卧位为好。

　　3·平衡膳食,补充铁、钙及多种维生素,控制钠的过度摄入。

　　4·间断吸氧(有指征者)。

　　(二)解痉

　　根据病情选择下述任一方案。

　　1·方案Ⅰ:硫酸镁15 g溶于1 000 ml液体静脉滴注, 1·0~2·0 g/h(根据体重及用药反应调整用量),停止滴注6 h 后,肌内注射硫酸镁5 g。

　　2·方案Ⅱ:硫酸镁5 g,肌内注射+方案Ⅰ。

　　3·方案Ⅲ:硫酸镁2·5~5·0 g缓慢静脉注射+方案Ⅰ。

　　4·方案Ⅳ:硫酸镁2·5~5·0 g缓慢静脉注射,5 g肌内注射+方案Ⅰ。

　　24 h硫酸镁总量25~30 g。用药前及用药过程中监测: 膝反射,呼吸(≥16次/min),尿量(≥25 ml/h)。

　　(三)镇静

　　镇静剂,兼有镇静及抗惊厥作用

　　1·地西泮(安定):10 mg肌内注射或静脉注射(必须在2 min以上),必要时可重复一次,抽搐过程中不可使用。

　　2·冬眠合剂1号(氯丙嗪、异丙嗪各50 mg,哌替啶100 mg)1/3~1/2量肌内注射或静脉注射,也可作静脉滴注。

　　(四)降血压

　　适用于重度妊高征血压≥160/100 ~ 110 mm Hg (1 mmHg=0·133 kPa),血压宜控制在140~150/90~100 mmHg。

　　1·肼苯哒嗪:5~10 mg加入5%葡萄糖液20 ml中,缓慢静脉注射,继之以10~20 mg加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注。

　　2·拉贝洛尔(柳氨苄心定):开始剂量100 mg日服2~3 次,必要时增加至200 mg,日服3~4次或100 mg加入5%葡萄糖液500 ml中,静脉滴注,20~40滴/min,根据血压调整滴速,血压稳定后可改为口服。

　　3·硝苯地平(心痛定);10 mg日服3次,不主张舌下含化,24 h总量在60 mg以内。

　　4·酚妥拉明(立其丁):50 mg日服4次,逐渐增加剂量达75~100 mg,日服4次仍无效,应停用或10~20 mg溶于5% 葡萄糖液250 ml中,静脉滴注,严密监测血压变化,血容量不足时应纠正后使用。

　　5·尼莫地平(尼莫通):40 mg日服3次,24 h最大用量为240 mg。

　　6·硝酸甘油:0·5 mg/次,舌下含化或20 mg溶于5%葡萄糖液100 ml静脉滴注,血压降至预期值时调整至10~15 滴/min维持,青光眼及颅内压增高者禁用。

　　7·山莨菪碱(654-2):10~20 mg日服3次,或10 mg肌内注射,每日2次,也可用10~20 mg溶于5%葡萄糖液500 ml 中,静脉滴注,根据血压、心率调整滴速,青光眼者忌用。

　　8·硝普钠:50 mg加入5%葡萄糖液500 ml中,静脉滴注,从6滴/min开始,严密监测血压,每5 min增加2滴,至出现效果后维持,24 h总量不超过100 mg,产前应用不超过24 h,注意配制后即刻使用,滴注时要避光。仅适用于快速、短期降压。

　　(五)扩容

　　适用于:(1)红细胞压积>0·35;(2)尿少且尿比重> 1·020。

　　有以下情况者应禁用:(1)心率>100次/min;(2)肺水肿、心功能衰竭;(3)肾功能不全。

　　1·低分子右旋醣酐500 ml加5%葡萄糖液500 ml,为1个扩容单位。

　　2·静脉应用胶体溶液:白蛋白、血浆、全血。

　　(六)利尿

　　1·呋塞米(速尿):20~40 mg肌内注射或溶于5%葡萄糖液20~40 ml中缓慢静脉注射(5 min以上),必要时可用200 mg加入5%葡萄糖500 ml静脉滴注。适用于肺水肿、心功能衰竭。

　　2·甘露醇:20%甘露醇250 ml,静脉滴注,30 min滴完, 每4~6 h可以重复。仅适用于脑水肿。

　　四、病情监测与疗效评估

　　根据症状、体征及实验室检查判定疗效及病情,主要实验室检查如下。

　　(一)血液及脏器功能

　　1·血液:常规、网织红细胞、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及活动度、抗凝血酶Ⅲ、外周血涂片有无异常红细胞。

　　2·肾脏:尿常规、24 h尿蛋白定量、尿量、尿酸、肌肝、尿素氮。

　　3·心脏:心电图、超声心动。

　　4·肝脏:转氨酶、乳酸脱氢酶、白/球蛋白、胆红素等,B 型超声波。

　　5·脑:脑电图、脑血流图、脑计算机断层扫描。

　　6·眼底:行眼底检查。

　　7·其他:血气分析,必要时行肺功能检查。

　　(二)胎儿宫内状况检测

　　1·妊娠图。

　　2·胎动监测。

　　3·电子胎心监护:发病即做,间隔时间酌情。

　　4·胎盘功能监测:雌激素/肌酐(E/C)比值,雌三醇(E3),胎盘催乳素,妊娠特异性β1糖蛋白。

　　5·胎肺成熟度。

　　6·B超:检查羊水量、胎儿生长发育、胎盘成熟度、胎盘后血肿、脐血流及胎儿大脑中动脉血流频谱、生物物理5项评分等。

　　五、终止妊娠

　　是彻底治疗妊高征的手段。

　　(一)终止妊娠时间(根据病情及疗效)

　　1·轻度妊高征:不超过预产期。

　　2·中度妊高征:妊娠37周左右。

　　3·重度妊高征:妊娠34周左右、有条件者还可适当提早。病情重,出现母、胎并发症,控制病情后及时终止妊娠(注意促胎肺成熟)。

　　(二)分娩方式

　　1·阴道分娩:病情稳定,宫颈成熟估计引产能够成功或已临产,又不存在产科指征者可以阴道分娩。产程中严密监测母胎情况,继续控制妊高征病情,缩短第2产程,第3产程注意预防产后出血,24 h内预防子痫及产后循环衰竭。

　　2·剖宫产:病情重、不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产术。

　　六、临床处理方案

　　1·轻度妊高征:一般治疗,加强产前检查。

　　2·中度妊高征:一般治疗,解痉方案Ⅰ或Ⅱ,加强监测, 适时终止妊娠。

　　3·重度妊高征:一般治疗,解痉方案Ⅲ或Ⅳ,酌情选用降压、镇静、扩容、利尿等措施改善脏器功能,同时促胎肺成熟,严密监测及时评估疗效及估计胎儿宫内的安危,确定适当的分娩时间与方式。子痫控制后2 h即可终止妊娠。