三叉神经痛微血管减压术简介

　　三叉神经痛和面肌痉挛的病因有多种，神经血管压迫是其中的主要病因。针对其病因的治疗是显微血管减压术microvascular decompression,MVD。近20年来，由于血管压迫所致三叉神经痛的观点得到大多数学者的承认，随着显微外科的技术广泛开展，该手术已引起临床神经外科医生的极大兴趣。针对其病因的治疗是微血管减压手术。国外MRI已常规用于三叉神经痛术前诊断。国内以往对三叉神经痛患者通常行头颅平片、CT和/或血管造影及MRI平扫检查，然而正常的三叉神经很难在CT上显示。血管造影不能显示三叉神经，因此很难显示三叉神经与毗邻血管之间的关系。这样，微血管减压手术是在假设的前提下设计，带有一定的盲目性，术中可能出现意想不到的问题，如小肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形，还有可能没有找到神经血管接触。术中未能对责任血管减压相反造成一些副损伤也有报道。术前应用该磁共振特殊序列检查则能较好地解决上述问题。

　　手术分为垫隔式MVD,围套式MVD,是目前原发性三叉神经痛优选的外科治疗方法，具有保留三叉神经功能，较少遗留有长期性神经功能障碍等优点。显微操作精细、技术熟练是MVD术中减少并发症的重要因素。

　　一) 适应症：适合于所有药物治疗无效的原发性三叉神经痛，尤其是年龄较轻的病人。

　　二) 禁忌症：高龄及心，肝，肾等重要器官功能损害不能耐受手术者。

　　三) 手术步骤

　　1. 麻醉：气管内插管全身麻醉

　　2. 体位：侧卧位或侧俯卧位

　　3. 切口：患侧枕下，乳突后2厘米作5—6厘米长的皮肤直切口

　　4. 骨窗：作2.5--3厘米直径的骨窗，上达横窦，外侧达乙状窦

　　5. “T”形切开硬膜，显露颅后窝的外上部。

　　6. 用自动牵开器将小脑半球牵向下内方，撕开桥小脑角蛛网膜，逐步放出脑脊液。用显微剥离子小心分离岩静脉，显露其前方的三叉神经，剪开贴附在神经根入桥脑处之蛛网膜。尽量不剪开内耳道、面、听神经处之蛛网膜。

　　7. 寻找压迫神经根的血管，最多见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉。多数为单支动脉压迫，但多支动脉压迫、静脉压迫也不少见。发现动脉襻或异常血管走行压迫神经根后，用显微剥离子插入动脉与神经根间隙进行游离。如有粘连可用显微剪予以剪开，分离动脉与神经根后，在两者之间用Teflon棉垫于两者之间，并将少许Teflon棉撕成絮状包绕血管一周，以防动脉与血管之间的Teflon棉滑脱后动脉再次压迫神经根，对静脉压迫可予以电凝并切断。

　　8. 缝合硬膜，逐层关颅

　　四) 术中注意事项：

　　1. 要认清面、听神经及前上方的三叉神经

　　2. 仔细寻找血管，不要遗漏多支血管的细小动脉压迫，尤其是神经根的前缘部分。

　　3. 减压材料的放置位置和数量要恰当，勿使因减压材料放置不当或放置过多对神经根构成新的压迫。MVD强调把整个"敏感区"包绕并对减压材料进行固定,更有利于提高**率、降低复发率。

　　五) 术后重点观察事项:

　　1、术后早期出血，术后4-6小时复查头颅CT

　　2、2-4天观察脑脊漏、颅神经副损伤如听力、面瘫、后组颅神经功能

　　3、5-7天观察术后发热、颅内感染、头皮下积液

　　3D-T0F-MRA对神经血管接触具有较高的敏感性，对三叉神经痛和面肌痉挛的病因诊断及手术方法的选择具有重要的指导意义，可以为手术提供详细的局部神经血管解剖。因此可以作为三叉神经痛的优选检查方法。如辅助MRA更有利于把握椎基动脉及其分枝的走行。但其对磁共振成像系统要求较高，对图像的采集和数据分析应结合神经外科专业医生的经验。3D-T0F-SPGR序列图像通过显示神经和血管关系，可在术前判断血管来源，为手术提供详细的神经血管解剖，减少不必要的手术探查时间，防止漏减压责任血管。