肾动脉狭窄的诊断与症状表现

　　肾动脉狭窄是由于动脉粥样硬化及纤维肌发育不良引起的疾病，会给患者带来很大的病痛，如果治疗不及时，会引发很严重的并发症，现在我们引起看看关于该疾病的介绍。

　　影像学表现

　　血管造影：是确诊肾动脉狭窄的唯一方法，不同病因的狭窄造影表现可有一定差异。

　　动脉粥样硬化性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端粥样，斑块狭窄多呈偏心性较大斑块突入管腔，可表现为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张，腹主动脉常同时可见迂曲延长扩张及狭窄等动脉硬化的表现。

　　肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端，呈长或短段向心性狭窄，常伴有狭窄后扩张典型者，因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现，主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现。

　　多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段，狭窄段光滑呈管状，常伴有狭窄后扩张腹主动脉骼，总动脉或胸主动脉，同时有狭窄与扩张相间甚至动脉瘤扩张表现。

　　B超表现：作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义，缺血肾体积小但形态及内部回声正常，彩超可显示肾动脉狭窄，但因肾动脉较小，常显示不太清楚容易误诊。

　　CT表现：作为筛选检查，除清楚显示肾大小及轮廓外动态增强，扫描早期有时可见肾皮质边缘强化提示有肾缺血，后肾包膜侧支循环供血现象。

　　MR表现：从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显示狭窄的肾动脉，确诊仍需依靠血管造影。

　　临床表现

　　肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有。肾外系统表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现无脉病。

　　肾血管性高血压

　　常呈如下特点：血压正常者(特别是年轻女性)出现高血压后即迅速进展;原有高血压的中、老年患者血压近期迅速恶化，舒张压明显升高。

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　　重症患者可出现恶性高血压(舒张压超过130mmHg，眼底呈高血压3或4期改变);不应用抗RAAS药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1(ATlR)拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂，高血压常难以控制。此外，约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长久不能良好控制，还能引起对侧肾损害(高血压肾硬化症)。[page]

　　缺血性肾脏病

　　可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先(出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现)，尔后肾小球功能才受损(患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高)。尿改变常轻微(轻度蛋白尿，常<1g/d，少量红细胞及管型)。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称(反映两侧肾动脉病变程度不等)。

　　另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音(高调、粗糙收缩期或双期杂音)。

　　药物治疗

　　许多患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和(或)其他部位的动脉粥样硬化。因此，戒烟、饮食疗法、适当控制钠盐摄入、降低血脂和合理应用抗高血压药物在肾血管扩张术前后，均很重要。

　　美国第七届高血压联盟会议(JNC7)要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg 降血压治疗 2. 以下。肾血管病变的患者以及并发糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI或ARB，以改善肾血管性高血压患者的预后。血管扩张术后降压药物的需求量减少，但绝大多数患者仍需服用多种抗高血压药物。轻度、能够控制的高血压，或者由于弥漫性动脉粥样硬化并发症存在手术高风险者，应首选药物治疗。首选药物有β- 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂。明确为肾素依赖型高血压者可用ACEI或ARB。

　　(1)利尿剂：单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至有丢失钠。利尿剂的降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，单侧肾动脉狭窄不使用噻嗪类和襻利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生有水、钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。注意禁用保钾利尿类药。

　　(2)β- 受体阻滞剂：此类降压药已明确可用于肾血管性高血压。其通过阻断β- 肾上腺素能受体抑制肾素的释放，以降低血浆肾素活性，但作用有限，降压疗效欠佳，往往需要联合用药。临床上经常与钙通道阻滞剂或利尿剂配伍。

　　(3)钙通道阻滞剂：这是治疗肾血管性高血压公认的安全有效的药物。其主要作用于入球小动脉，增加肾血流量，维持肾小球滤过压，因此，除对肾血管性高血压有明确降压作用外，对GFR 几乎无影响，甚至略有增高。对单侧肾动脉狭窄性高血压，此类药物会增加健侧肾排钠，使容量降低，反馈刺激肾素分泌。因此，可考虑与ACEI或ARB合用。

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