分析幼儿烧伤护理案例

　　新生儿由于解剖生理上的特点，早期重度烧伤极易并发低血容量性休克及全身感染，治疗和护理难度大，病死率高。 2010年12月我院收治1例出生即致60%全身烧伤的新生儿，经过精心的治疗和护理，新生儿创面愈合好，顺利出院。现报告如下。

　　幼儿烧伤护理案例

　　1 临床资料

　　1.1 病例介绍

　　新生儿男，于夜间10：55掉入取暖火盆 ，被火焰烧伤头 、颈、胸、双上肢、后躯、双下肢，伤后被立即送往当地市医院就治，由于治疗条件有限，于次日11：00转入我院。 入院时创面敷料及包裹被褥湿透。 除面部、下腹部、双侧小腿为正常皮肤外，余均为烫伤创面，烫伤总面积60%，新生儿额头部毛发烧焦，面部肿胀明显，头、颈、胸、双上肢创面布满大小不等的水泡，双下肢表皮基本完整，创基红润，大腿后侧表皮脱落，后躯表皮脱落，创基发白，臀部创面创基红白相间;双手烧伤创面发红，表皮完整，双手手指末梢血液循环尚可;双足背表皮脱落，肿胀明显，双足末梢血液循环尚可。全身创面渗出较多，鼻毛无烧焦，咽部无充血，发音未见异常。 入院诊断：烧伤60%Ⅱ～Ⅲ度全身多处。

　　1.2 治疗方法及结果

　　将新生儿收入ICU进行救治，给予补液、抗休克及抗感染治疗，特级专人护理，配方奶粉喂养，创面清创包扎。 密切监测各项生命体征，严密监控病情。入院后20h， 静 脉 输 注血浆 140ml， 晶 体 液 275ml， 糖 分200ml，按 “晶体-胶体-水分 ”交替输液泵泵入 ，20～37ml/h，前8 h泵入总量的一半，后12 h泵入总量的另一半 。 进食配方奶65ml，排尿12次，总量50ml，为清亮尿液 ，大便5次，为墨绿色 。入院后第3 天 ， 全身皮肤轻度黄染 ， 查血清胆红素为 129.5μmol/L，儿科会诊确定为生理性黄疸。 入院后第21天，除背部正中肩胛平面余2%肉芽创面 ，其余创面均愈合 。 于入院后第23天在全麻下行背部烧伤创面清创自体皮移植术。 术中取头皮，厚度为0.2～0.25mm的表皮皮片移植于背部创面 。 手术过程顺利。 住院35d后出院。 出院后第6个月复诊时，见新生儿生长发育正常，烧伤愈合创面处无瘢痕增生，少部分区域色素沉着，头部供皮区处头发生长正常，背部创面植皮区处无瘢痕增生，有色素沉着。

　　2 护理

　　2.1 休克期的监护

　　新生儿入院后，立即置于烧伤红外线治疗仪下保暖;迅速建立静脉通路，改善微循环、补充血容量;鼻导管低流量吸氧，0.5～1L/min;立即留置尿管，严密观察新生儿每小时尿量和颜色，用输液泵持续输液，使尿量维持在1ml/(kg•h)，根据尿量调节输液泵的速度，15～37ml/h。使用多功能监护仪监测。入院时新生儿精神萎靡，面色苍白，反应差，不哭不闹，吮吸力弱，偶有呕吐，创面周围颜色暗红，肿胀明显，全身皮温低，肛温36.0℃，脉搏123次/min，呼吸34次/min，血氧饱和度85%，体重2.5kg。 入院5 h内面色渐变红润，哭声变大，手脚变暖，体温36.5℃，血氧饱和度升至95%，停止吸氧，备用。 新生儿入院后20h，体温36.2～36.9℃，心率120～153次/min、呼吸30～35次/min、血压65～80/49～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血氧饱和度90%～95%。入院后第3天，新生儿精神明显好转，生命体征平稳，哭闹有力，进食好，每次配方奶40～60ml，每日500～600ml，每日尿量350～400ml，大便3～4次/d，为黄色软便 ，全身烧伤创面肿胀明显减退，双侧耳廓、双手、双足创面渗出较少，后躯及双下肢烧伤创面有中等量渗出。

　　2.2 创面的护理

　　2.2.1 创面处理 首次处理创面是在新生儿生命体征稳定后，即入院后5h进行的。 用外用生理盐水清洗创面及头发，将新生儿放在无菌烧伤纱垫下，用一次性无菌备皮刮刀刮掉头发。去除部分已脱落的表皮，采用软聚硅酮泡沫敷料直接覆盖创面，头、胸、后躯、臀部外覆无菌纱布，用网套进行固定;双上肢、双下肢、大腿、双手、双足外覆无菌纱布 ，用绷带进行包扎;颈部不用外敷料。 前3d全身创面渗出较多 ，每日换药 ，局部有污染时随时换药;随着渗液的减少，3d后隔日换药。 入院后第7天 ，臀部 、双上肢 、双足等全部创面的30%已逐渐愈合;对于背部、双下肢等未愈合创面，在清洗后改用重组人表皮生长因子凝胶均匀涂于患处，再用软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面。 入院后第21天，除背部正中肩胛平面还有2%的肉芽创面外，其余创面全部愈合。

　　2.2.2 创面保护 新生儿入院时背部及臀部创面较深 ，每1～2h更换体位1次，以俯卧位，左、右侧卧位为主 ，避免创面局部长期受压。 在严密监护下，适当增加俯卧位时间，促进背部及臀部创面愈合。 为了防止大小便污染双上肢及臀部创面 ，每次大便后及时清洗。 为了预防尿路感染 ，3d休克期过后拔除尿管，用一次性婴幼儿尿液收集器接收尿液 ，避免了大小便对创面的污染。

　　2.2.3 脐部护理 大面积烧伤后机体抵抗力降低 ，脐部更易感染。 用0.5%聚维酮碘溶液消毒脐根部及脐轮周围皮肤，2次/d。暴露脐部每天观察有无分泌物，保持脐部清洁、干燥，用一次性婴幼儿尿液收集器接收尿液同时也避免了尿液污染脐部。

　　2.3 喂养

　　烧伤新生儿消耗大，必须及时补充足够的高蛋白、高热量饮食，增强机体抵抗力，促进创面修复。 新生儿烧伤后的营养支持应以母乳喂养为主。 此新生儿出生后即烫伤，急诊转入，产妇体质虚弱，受到刺激无法跟随新生儿，只能对新生儿进行配方奶喂养。 我们选用了市面上较好的新生儿配方奶粉， 每日观察和记录新生儿的配方奶量及大小便的次数、量及性状，根据情况增减配方奶的量及次数。 每日给新生儿添加2次白开水，每次10～30 ml。 更换体位在喂奶后半小时进行，防吐奶后窒息。每次喂奶后洗净奶瓶、奶嘴并煮沸消毒后放在消毒柜中备用。

　　2.4 在暖箱中的护理

　　本例新生儿烧伤面积大，创面的治疗及观察均需要使用暖箱。新生儿病情稳定后，于入院5h处理完创面后，将其移至婴儿保暖箱进行保暖，初期暖箱温度调至33℃，随着新生儿体温、体重的变化及日龄的增加，暖箱温度也随之调整，维持在30～32℃， 使新生儿皮温保持在36～37℃、 肛温保持在36.5～37.5℃，湿度调至50%～60%。 暖箱有湿化装置，为避免高湿度下细菌滋生，水槽内的水每日更换，并彻底清洗消毒水槽内的所有表面及凹陷处，再用清水冲净残留消毒液，待干燥后倒入灭菌注射用水[3]。每日对暖箱进行清洁，为了避免新生儿呼吸道受到消毒液的刺激，对使用中的新生儿暖箱，只用清水擦拭内外表面，并随时将沾污的奶液等用湿布擦净，保持箱内清洁;放置暖箱的病房，每日用紫外线消毒2次。 患儿出箱后，对暖箱进行彻底终末消毒。每周更换保温箱1次 ，更换时将患儿移入另一个已消毒好的暖箱。

　　2.5 手术植皮治疗的护理

　　入院后第21天 ， 除背部正中肩胛平面有2%的肉芽创面外，其余创面全部愈合。 肉芽组织呈苍白色 、水肿 ，有少量分泌物。 新生儿伤后已3周，背部未愈合部分为Ⅲ度创面 ，难以自愈，医生讨论决定行手术植皮治疗。 因手术用头皮移植于背部创面，术前剃净头发并清洁。 用温水清洗全身正常皮肤，调节室温至30～32℃，调节水温至38～40℃。 将新生儿俯卧于护士的手掌根部及手臂上，托起下颌，避开创面进行清洗。 清洗完后及时用纱垫擦干全身，放入暖箱，并更换创面敷料。 术前4h禁配方奶及水。 术前2h输液泵输注10%葡萄糖液， 泵速为15ml/h。 新生儿哭闹时给予无孔奶嘴及抚触 。 术后连续动态监测新生儿的体温、脉搏、呼吸及血氧饱和度至病情稳定。 观察植皮区及供皮区的出血情况，保护好术区敷料防污染。 术后第3天换药 ，背部植皮成活良好 ，烧伤创面基本封闭 ，头部供皮区干燥;新生儿精神状态良好，饮食、大小便情况正常 。 术后第7天换药 ，新生儿烧伤创面完全愈合 ，头部供皮区愈合 ，头发生长正常;精神状态好，饮食、大小便情况正常，体重4kg，各项常规化验指标正常。

　　2.6 出院指导

　　由于新生儿住院期间一直由护士护理，患儿的父亲虽留守医院，但未参与新生儿的护理，患儿的母亲在遭到沉重的打击后，体质一直虚弱，直到出院前1d才来到本院。 出院时对新生儿父母进行了全面的宣教，内容包括配方奶的冲调、喂养剂量、每日次数及喂奶后观察，以及愈合创面的观察及预防瘢痕增生药物的使用方法，复查时间等。