关于放射性损伤的局部治疗和全身治疗

　　一、局部治疗

　　(1)非手术治疗：

　　①急性放射性损伤：局部处理原则基本与普通烧伤同。在水泡出现前，即处于初期反应期和假愈期阶段，应以保护创面、防止感染为主，凡是应用于一般烧伤的无刺激性的外用药物均可使用。防止一切对局部的刺激，如衣服摩擦、肥皂洗涤和日光、紫外线照射等。创面以暴露疗法为优选，因为这样便于随时观察创面。局部可涂用75%乙醇或碘的络合物制剂，如0.1%碘附或PVP碘等溶液，3～4次/d。如出现水泡，即已进入极期，小的水泡可不用处理，大的应引流以减轻压力，治疗中应特别注意无菌技术。如创面干燥，可继续采用暴露疗法，如创面分泌物较多，应该及时引流，清除分泌物，不使在创面上堆积，因结痂易引起细菌繁殖，创面又可因感染而加深，这类创面宜采用包扎疗法。创面细菌一般为铜绿假单胞菌、大肠杆菌等耐药菌种，局部可选用对创面细菌敏感的又刺激性不大的抗生素类药物。至于促进创面愈合的药物如鱼肝油、叶绿素或各种生长因子(EGF、bEGF、PDGF)等均可试用，但应用后效果都不明显。 总之，目前尚无能促进放射性损伤溃疡创面愈合的**药物，选用包括中草药在内的外用药物时，要注意一是要无局部刺激性，二是药品要严格消毒，不要因应用外用药物而使创面加深。放射性损伤的创面出现了溃疡，由于溃疡面内的痛觉特别敏感，病人常常拒绝彻底换药，坏死组织和脓痂很难清理干净，所以换药时医生应特别细心和耐心才能保证治疗成功。

　　②慢性放射性损伤：经过小剂量放射线多次照射后，或急性照射1～2个月后的创面，如果总的照射剂量不大，创面已自行愈合，则应注意创面的保护。应经常清洁创面，然后经常涂用无刺激性的润肤膏，尤其在冬天，要防止皮肤皲裂。避免局部再遭受物理或化学性的刺激，如防止受热、受冻，防止局部磨破或抓破;局部不能应用有刺激性的化妆品或药物;局部不要进行如红外线、紫外线、超短波或微波等物理治疗。如需要行手术，切口应尽量避开创面，不要直接在已愈合的刨面上做切口。如出现溃疡，治疗原则与急性损伤的治疗原则相同。

　　(2)手术治疗：

　　①急性局部放射性损伤：因事故引起的局部放射性损伤，因为照射后全身和局部接受的剂量很难确定，所以早期仍以保守疗法为宜，但应密切观察病情的发展，然后决定要否进行手术治疗。如果是局部沾染有放射性物质或放射性核素的液体、化学品或药物，一般来说，沾染到皮肤上的放射性物质产生的都是软射线，穿透力不强，但很难应用冲洗、洗消方法清除干净。为了避免放射性沾染物继续对皮肤引起损伤，及被吸收到体内后引起全身内照射的反应，应该把受沾染的皮肤切除，缺损的创面行游离植皮术。

　　②慢性放射性损伤：慢性或急性放射性损伤形成溃疡，经过3～6个月换药治疗尚未见愈合，或愈合后又复破溃的根据经验，应用各种促进生长或抗感染的药物，很难使创面愈合。尤其在关节活动、着力和易摩擦的部位，如手指、手背、足跟、足底等部位，有时即使浅的溃疡面可以暂时愈合，又可因活动和摩擦再度形成溃疡。所以上述情况以手术治疗是较为妥善的办法。

　　手术方式有下列两类：

　　A.溃疡刮除后游离植皮：此类手术适用于：

　　a.病人全身情况较差，不能耐受较大手术者;

　　b.原发的肿瘤未得到控制，继续在发展，不值得再做比较大的手术，但需要减轻病人痛苦，改善一般情况者;

　　c.局部创面较大，病人痛苦较大，消耗较多，急需暂时部分消灭创面，以减轻痛苦，并为彻底修复做准备者。

　　刮除术只要把苍老的、不健康的肉芽组织和坏死组织刮除至略带出血的瘢痕组织即可，避免暴露出骨皮质或肌腱，然后用较薄的邮票状刃厚自体皮片覆盖，因为创面的条件不好，植皮的成活率不会太高，有时仅达30%～40%。移植成活后皮片外观有时不发红，但表皮脱落后在基底上仍残留有上皮细胞，可以向外扩展，所以应尽量让表皮自行脱落，不要误认为不发红的皮片是不活的而人为地揭去。成活的皮片向外扩展时，新生的表皮可能生长到肉芽组织下，当刮除皮肤边缘的肉芽组织时，可发现下植皮边缘部分创面已有上皮生长愈合。若一次植皮未能消灭创面，可以反复多次植皮，有时需要5～6次手术才可完全消灭创面。皮片向外扩展的速度要比一般烧伤的创面的速度慢。当创面覆盖1/3～1/2时，因创面引起的剧烈疼痛就可以明显地减轻。

　　B.溃疡切除后应用大张游离皮片、局部或远部的皮瓣、肌皮瓣、皮管或大网膜瓣修复。

　　a.切除的范围：如受照射的范围不大，病人一般情况允许，尽可能把所有受照射的部位，包括边缘色素沉着表皮变薄的区域，连同中心的溃疡一并切除。因为在照射野内，其接受放射性的剂量基本上是一致的，虽然周围的皮肤暂时是愈合了，以后受到损伤溃破的可能性很大，不如趁一次手术的机会予以全部解决。这样虽然手术范围要扩大一些，但对病人负担增加不大。曾有3例病人，因手术切除的范围不大，中心溃疡部位经手术处理已完全愈合了，以后边缘部位因刺激、创伤等原因，又复出现了溃疡，只得再次手术。这样不仅增加了手术次数，并且移植的皮片不是整块，而是由两块以上拼凑而成，功能形态都不如1次手术的效果好。

　　b.切除的深度：在溃疡中心部位，尤其是接受深部放射治疗的，溃疡基底部均受放射性损伤。增生的纤维瘢痕组织，甚至带有大量坏死组织，切除时出血很少，这种病变组织可深达重要的脏器。如果将这些组织暴露出来，就会带来严重后果，甚至有生命危险。所以若估计切除过程中，溃疡基底部有重要的神经干、大的动静脉、胸膜、心包或其他脏器可能被裸露或损伤，则尽量少切除一些。只要将坏死组织切除到略微有出血的瘢痕组织，甚至保留一些坏死组织也可以，不要求做彻底的清除，这和Marino提出的所谓“生物性切除(biological excision)”的观点是一致的。坏死组织切除后，创面用带有血运的各类皮瓣或皮管来覆盖，将来皮瓣下可能形成一死腔，经过一段时间的换药引流，也能使创面完全愈合。

　　c.防止局部感染：由于慢性放射性溃疡创面都有不同程度的感染，而且50%的创面都检得铜绿假单胞菌，所以如何预防手术后局部感染扩散是一个重要问题。除了围手术期选用对细菌敏感的抗生素外，局部处理也很重要。术前1～2天加强局部处理，选用新霉素、多黏菌素、碘附类抗菌药物换药，增加每天换药次数。手术时在切除溃疡前先用2.5%碘酒纱布充填在溃疡及计划切除的创面的范围内，4周缝合固定，然后将溃疡组织连同纱布一并切除，切除后更换器械和手套，手术野再次铺无菌单。将皮片或皮瓣缝合于创面以前，再用大量盐水和抗生素液冲洗创面。按照这种方法处理，我们在近81例次手术中，从未发生过因感染而导致植皮手术失败的病例。

　　d.溃疡切除后创面覆盖问题：游离植皮：术中切取稍薄的大张中厚皮片来覆盖创面，缝合后加压包扎。在19例次大张游离植皮手术中，成活率均在95%以上。此方法适用于较浅的放射性溃疡，基底组织相对比较健康的创面。如果移植的皮片成活良好，则可取得满意的形态和功能效果。在接受过放射性照射的基底上游离植皮后，经较长期随诊，最长观察有术后10年以上的病例，很少出现瘢痕挛缩现象，这与普通烧伤有所不同。游离植皮手术比各类皮瓣简单，病人痛苦也少，但术前一定要估计到溃疡切除后不能有肌腱、骨、血管、神经等的暴露，如果有这种可能，还是应用皮瓣修复为佳，或是事先做好应用这两种覆盖方法的准备。

　　各类皮瓣、皮管的修复：

　　手术中当溃疡切除后，显露出肌腱、骨、神经、大的动静脉或重要的脏器，或坏死组织切除不彻底，必须应用带有血运的各类皮瓣或皮管来覆盖，否则手术不会成功，反而会使溃疡加大加深。在设计皮瓣时，要考虑到安全性，要保证皮瓣远端有充分的血液供应，手术后不能因血运不佳而发生皮瓣坏死，如果没有把握，宁可预先做一次皮瓣延迟手术，以确保远端有良好的血液循环，保证皮瓣100%成活。局部皮瓣：利用受照射区域边缘正常皮肤组织的皮瓣来修复溃疡面为常用的方法，历年来在收治70例放射性损伤病人中，共81例次手术中有35例次应用了局部皮瓣，占总数的43.2%。此方法与其他皮瓣比，手术方法相对比较简单，病人痛苦小，并且术后不用断蒂，创面的血液供应要比远部皮瓣好。但在设计皮瓣时远端不能太紧张，如果长宽比例不合适，除了预先做延迟术外，尚可采用双蒂皮瓣、带有血管蒂的皮瓣，或肌皮瓣以增加皮瓣转移后的血液供应。曾有61例病人应用胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣来修复溃疡创面，都取得了满意的效果。 远部皮瓣：在邻近无健康的皮肤可以利用的情况下才采用这类方法，大多为四肢的溃疡创面。常用的有胸腹部皮瓣、交腿或交臂皮瓣。由于溃疡创面在皮瓣转移时不可能一次完全切除，在蒂部可能会残留一创面，会因引流不畅、浸湿等原因使溃疡有加深扩大的趋势，所以术后更换敷料要及时和细致。有3例病人应用皮管来修复创面。这种方法的缺点是手术次数多，病人住院时间长，痛苦大，近年来肌皮瓣、带血管蒂的皮瓣应用较多，所以采用皮管的修复方式就少了。

　　C.不同部位治疗的特点：

　　a.头部：头部血运丰富，愈合能力强，但软组织较少，射线常穿透软组织波及颅骨，手术中一定要把受照射坏死的颅骨彻底咬除，再用皮瓣覆盖后创面才能愈合，这和颅骨电烧伤可以保留坏死颅骨，然后用各种皮瓣覆盖的处理方法有所不同。

　　b.颈部：多半因恶性肿瘤已有锁骨上淋巴结转移，接受放射治疗而引起。有重要的颈动、静脉，颈丛、迷走神经、膈神经等位于溃疡的深部，所以不可能将溃疡彻底切除，只能做姑息性的切除，然后应用皮瓣覆盖，可以取得比较满意的效果。

　　c.躯干部：胸部多半由乳腺癌、食道癌等放疗所引起;腹部由妇科肿瘤放疗所引起。躯干溃疡四周可以利用的软组织较多，一般均可采用局部单蒂或双蒂皮瓣来修复。胸部溃疡如照射野内有坏死的肋骨、胸骨，一定有将其清除干净后创面才能愈合。腹部、臀部手术后易发生皮瓣下积液，因为这些部位术后不易加压包扎，躯干部皮下脂肪较厚，脂肪容易液化，所以术后应经常检查皮瓣下有无积液，尤其在肥胖的病人。如发现有皮瓣下积液，小量的可以反复穿刺吸引，量多的则可在皮瓣边缘做一小口引流，经过一段时间换药，可以逐步愈合。

　　d.四肢：上肢，尤其是手部放射性损伤，如果照射的剂量不大，创面虽然已自行愈合，但由于皮肤无弹性，无皮脂腺分泌，所以经常发生皲裂，在寒冷的季节更易发生，影响正常的工作和生活，仍有行手术的适应证。可将受过照射的不健康的皮肤一并切除，用大张游离皮片移植，可以取得比较好的功能和形态效果。除非有肌腱或骨暴露，才考虑做皮瓣修复，但修复后外形比较臃肿。四肢的软组织较少，如剂量大，骨组织也受到损伤。若照射剂量大于1290mC/kg(5000R)以上，虽然软组织已修复，但骨皮质和骨髓都发生坏死，最后仍不能保留肢体而需做截肢手术。

　　二、全身治疗

　　(1)急性放射性损伤：入院时应首先确诊全身受照射的剂量，如全身接受的剂量较大，则应转到收治放射病的内科病房，接受专治疗。因为全身接受的剂量过大，可以引起体内各脏器的功能紊乱，甚至有生命危险，而局部损伤相对地成为次要的问题，在全身治疗的过程中，只要将创面好好保护，避免局部发生感染即可。等到全身急性放射病经治疗基本好转后，才考虑局部治疗的问题。

　　(2)慢性放射性损伤：注意病人的休息，应给予高蛋白、高维生素膳食，尽量避免受冷感冒。维持正常的血红蛋白及血浆蛋白水平，给予α2-巨球蛋白制剂、维生素等改善全身状况。关于止痛问题，如果注射哌替啶尚不能完全止痛，可试用氯丙嗪，开始25mg，3次/d，可逐步增加到75mg，3次/d。一般服用2～3天后，就有止痛效果，但应注意服用后肝功能的变化，和服用后直立性低血压的问题。因乳腺癌、食道癌行放射治疗的病人，其肺部也受到不同程度的照射，应特别注意受感冒后或全麻手术后放射性肺炎的发生，特点是呼吸困难症状重，但局部体征和X线所见比临床表现轻。治疗方法是全身应用大量抗生素、激素，控制摄入量、脱水、气管内滴入药物及其他对症治疗，病情将会得到控制。抗感染时要选用合适的抗菌药，既有抗菌作用，又无明显毒性反应，特别对造血功能没有遏制作用、对肝、肾功能毒性不大的抗生素。