全面解析手外伤的治疗案例

　　患者信息：赵某，男，36岁。

　　患者情况：赵某酒后驾驶，与对面的私家车相撞，手部受伤。

　　皮肤损伤的检查包括以下三方面：

　　(1)了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。

　　(2)皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。

　　(3)皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。

　　治疗原则

　　1、早期彻底清创

　　清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织，使污染创口变成清洁创口，避免感染，达到一期愈合，清创越早，感染机会越少。疗效越好，一般应争取在伤后6—8小时内进行，时间较长的创口应根据污染程度而定。应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术也可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。

　　清创时，从浅层到深层，顺利将各种组织进行清创，创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。挫伤的皮肤注意判断其活力，以便决定切除或保留。深部组织应既保证清创彻底又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。

　　2、正确处理深部组织损伤

　　清创时应尽可能地修复深部组织，恢复重要组织和肌腱、神经、骨关节的连续性以便尽早恢复功能，创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时，或者缺乏必要条件，可仅作清出后闭合创口，待创口愈合后再行二期修复，但骨折和脱位在任何情况下，均必须立即复位固定，恢复手的骨骼支架，为软组织修复和功能恢复创造有利条件，影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。

　　3、一期闭合创口

　　创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合，但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，应采用Z字成形术的原则，改变创口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能，张力过大火油皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，可采用自体游离皮肤移植修复。皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部转移皮瓣临近的带血管蒂岛状皮瓣传统的带蒂皮瓣如临指皮瓣，前臂交叉皮瓣，上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游离皮瓣移植修复。

　　少数污染严重，受伤时间较长，感人可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷，观察3—5天，行再次清创延期缝合或植皮。

　　4、正确的术处理

　　包扎伤口时用柔软敷料垫于指朴蹼间，以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂，游离植皮处应适当加压，用石膏托将患肢固定，以利修复组织的愈合，一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位，指间关节微屈位固定，如关节破坏，日后难以恢复活动功能者，手部各关节应固定于功能位，神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则，固定时间依修复组织的性质而定。如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3—4周，神经修复后根据有无张力固定4—6周，关节脱位为3周，骨折4—6周，抬高患肢，防止肿胀。

　　应用破伤风抗毒血清，并用抗生素预防感染。

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