修复大鱼际及重建拇指对掌

　　大鱼际肌缺损较为少见,伤后拇指对掌不能,严重影响全手功能。 我们应用小指展肌皮瓣转移修复大鱼际缺损6例,肌皮瓣全部成活。 术后随访2 ～ 5年,拇指对掌功能比较满意。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：本组6例,男4例,女2例;年龄18 ～ 40岁。 电刨伤4例,挤压伤2例。 6例大鱼际处皮肤缺损3例，皮肤撕脱伤远端皮肤相连3例，均伴大鱼际肌缺损。 多行急诊修复并重建拇指对掌功能。

　　2. 手术方法：(1)手术方案：4例均选用小指展肌皮瓣，一期修复创面并重建拇指对掌功能。 2例皮肤撕脱伤者经清创后，将撕脱的皮肤修成带皮下血管网皮片后原位缝合，伤口Ⅰ期愈合。 后择期再次入院，行小指展肌皮瓣移位，重建拇指对掌功能。 (2)手术步骤：①皮瓣设计：根据大鱼际处皮肤缺损范围及形状设计皮瓣，皮瓣旋转点位于钩骨处，供区取皮范围其长宽比创面分别 大0.5 ～ 1 cm。 先作皮瓣远端切口,若仅作肌瓣转移，则在手尺侧缘作纵行切口。 切开皮肤、皮下组织后，显露及分离小指展肌，将皮瓣周围皮下组织与小指展肌筋膜缝合3 ～ 4针，以防两者分离。 将小指展肌止点处远端腱膜切断，在小指短屈肌和小指对掌肌浅层，由远而近掀起肌皮瓣，在靠钩骨处游离肌皮瓣时，须注意保护进入肌肉的血管神经蒂。 当肌皮瓣游离仅剩蒂部相连时，供区创面彻底止血。 将切取的肌皮瓣向桡侧旋转，移位至大鱼际覆盖创面。 将小指展肌断端腱膜与拇对掌肌止点腱膜缝合，张力处于拇指掌侧对掌位。 若肌肉长度稍短，缝合有困难时，可用小指展肌腱膜的断端与拇短展肌腱缝合，恢复拇指对掌的目的。 供区创面用全厚皮片修复。 术后用石膏固定拇指于对掌位3周，去除石膏后即开始功能锻炼。

　　3. 结果：4例肌皮瓣全部成活。 2例小指展肌皮瓣移位后也获得成活。 术后随访2 ～ 5年,皮瓣色泽、质地较好，大鱼际处饱满。 患者拇指对掌功能恢复较好，能触及第四掌骨头掌面，并能和2 ～4指对指。 能完成手的持、捏、握、抓及大部分拇指对掌功能。

　　二、讨论

　　大鱼际由拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌及拇收肌组成。 当外伤后，首先伤及浅层的拇短屈肌、拇短展肌，继之为拇对掌肌和拇收肌。 因此，如创面尚遗留部分肌肉常多为拇收肌。 由于拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌支配拇指，参与完成手的持、捏、 握、抓和对掌、对指等功能。 大鱼际肌损伤后，手将丧失1 / 2功能，故大鱼际肌的修复和重建是非常重要的。 应用小指展肌皮瓣重建大鱼际肌及皮肤缺损，较行皮瓣修复加肌腱移位等方法的疗效更好，一次即能完成创面的修复和拇对掌功能的重建，供区损伤小，仅丧失小指外展功能。 由于取肌皮瓣时带上1根支配小鱼际区皮肤的尺神经浅支，因此术后皮瓣感觉良好。

　　小指展肌的血管神经蒂位置恒定，切取时只要严格按照解剖层次在肌肉深层分离，在钩骨处操作应特别小心，勿损伤由深面入肌的血管神经蒂。 在切取肌瓣时，应将皮瓣与肌肉先作暂时固定，以防两者在术中分离。