糖尿病足部溃疡的综合治疗措施

　　1. 伤口的处理(清创)：

　　清创是治疗糖尿病足部溃疡的首要步骤，治疗的关键是清除无活力的感染组织，包括坏死的骨质和溃疡周围的胼胝，直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大，应在手术室内清创，锐性削除坏死组织，创面可以扩大1～2cm，将周围过度角化的皮肤组织一并去除。然后用无菌生理盐水冲洗，提取深层次组织样品，无菌敷料包扎。

　　⑴ 锐性清创可以达到下述治疗目的：①清除胼胝，减轻足底压力;②显现溃疡真正的面积;③去除所有影响上皮组织从溃疡边缘生长的物理阻碍因素;④防止溃疡愈合口生成胼胝，因其会影响排脓并造成感染;⑤引流脓液，清除坏死组织;⑥尽可能取深部组织进行显微镜检查及培养检查;⑦将慢性溃疡转为急性溃疡以促进愈合;⑧组织学检查排除肿瘤。清创治疗后，创面保持湿润，有利于上皮细胞快速移行覆盖创面，并促进创面微血管形成和结缔组织形成，促进溃疡愈合。

　　⑵ 清创的原则：①避免局部麻醉，②彻底清除失活组织，③切开受累腱鞘或筋膜，④尽量不切开承重部位表面，⑤尽量保留跖前部的第一趾和第五趾，⑥足部病损常伴有肌腱、骨、关节或韧带的暴露应尽快闭合开放性伤口，保持湿性环境，⑦加盖敷料或包扎绷带不宜过紧。

　　⑶ 常用的局部创面用药：有生理盐水、稀释后的抗生素、抗微生物霜膏、酶类和生长因子等。

　　⑷ 常用的局部创面敷料：纱布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水胶体敷料、藻酸钙敷料、胶原和含银敷料等。理想的敷料应具有以下重要的特性:①高度舒适性，②低体表水汽通透率(每小时每平方米敷料通透的水汽<35g )，③促进坏死组织自溶，利于清创，④刺激血管生成，⑤防水渗透，⑥具有细菌屏障，⑦遏制细菌含量，⑧便于术者操作，⑨操作时无痛，⑩适应行走的压力。

　　⑸ 生物/组织工程合成的人工皮肤如Dermagraft、Apligraft和Xenograft等疗效较好，但价格昂贵。

　　⑹ 溃疡创面处理原则：应根据溃疡的不同表现加以区分，敷料的选择应根据溃疡的范围及深浅、是否有组织缺损和骨质暴露、肉芽生长和表皮愈合情况、创面渗出量和是否有潜在窦道、感染程度和痂皮范围等。

　　⑺ 创面局部处理方法：针对创面所处的不同阶段，采取不同的措施。①黑期：主要是应用清创术去除坏死组织和局部应用抗生素治疗感染。清创常用的方法有:外科清创、机械性清创、自溶性清创、酶分解清创。外科清创是指使用手术器械来清除坏死组织。当需要在很短的时间内清除大量的坏死组织(例如，处理引起全身性败血症或坏死性筋膜炎的感染性创面)时，外科清创是最有效、最理想的清创手段。禁忌症包括:凝血障碍或处于抗凝治疗过程的患者。机械性清创现多不提倡使用。湿敷法是机械性清创的一种，它可以导致创面周围皮肤软化，揭除纱布时可导致疼痛，另外残留纱布在创面上形成异物也会影响创面愈合。自溶性清创应用密闭性或半封闭性保湿性敷料(如水胶体敷料、水凝胶敷料、透明性膜片)封闭创面，卵助创面本身的渗液软化焦痂以及创面液中的活性酶类消化和溶解坏死组织。使用这些敷料进行自溶性清创还可以加速肉芽组织的增生。这种清创方法的优点是无痛，患者容易接受，但对于感染性创面或非常深需要填塞的创面不适用。另外应随时观察敷料下的创面渗出情况，脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加提示感染时，需停用，否则可能引起创面感染加重或导致败血症。酶分解清创是指通过局部应用酶性物质溶解、消化创面床的失活组织。一些特殊的酶类可选择性的溶解坏死组织，而另一些酶类物质则无选择性，不能区分正常组织及失活组织，因此当使用此类物质时，应使其局限于腐肉内，避免其接触创周的正常组织。②黄期：应用敷料(泡沫型、藻酸盐、水胶体型或抗菌型敷料)保持相对湿润的创面微环境，治疗感染、过度的炎症反应和大量的炎性渗出液。③红期：应用生长因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、水胶体敷料、藻酸盐敷料进行处理，保护创面肉芽和促进创面肉芽组织增生或进行手术植皮。创面应用藻酸盐敷料时，由于敷料的钙离子和渗出液的钠离子发生交换，在创面形成凝胶状物质，从而为创面创造一个适于愈合的环境;藻酸盐还可以直接引起创面巨噬细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)-α 、白介素(IL)-1β等细胞因子，使成纤维细胞增生，胶原纤维增多。④粉期：应用超薄或脂质型水胶体敷料、生物蛋白海绵、成纤维细胞生长因子和表皮生长因子等或进行手术植皮，保护和促进创面上皮化进程。水胶体敷料是一种适用于多种创面的敷料，可以造成一个密闭、潮湿易于创面愈合的环境;由于创面密闭产生适当的低氧张力，可促使创面成纤维细胞增生、巨噬细胞分泌细胞因子以及毛细血管增生;另外，应用水胶体敷料可以保护创面，隔绝空气中的细菌，容许水蒸气和氧气通过，创造一个适于创面上皮化的环境。

　　2. 机械控制(减压)：减轻足底压力可改善局部血液循环，减轻疼痛，加速溃疡愈合过程。减压的方法是减少承重和机械性减压。可采用各种缓解足底压力的装置、支具和产品，包括全接触性石膏和支具、可拆卸支具、可活动性引走石膏鞋和半开放性石膏鞋、Scotchcast定型靴、敷料鞋、减压鞋、毡性衬垫、拐杖/手杖、矫形器、轮椅、助行架、休息床、预防性糖尿病鞋(成鞋、标准化鞋、制订鞋)、鞋垫和袜等。还需同时治疗胼胝、皮肤干燥及皮肤裂缝。

　　3. 微生物学处理(抗炎)：糖尿病足局部和全身炎症反应常不明显，但可有感染警告体征，例如胼胝或皮肤下的渗出聚集成水疱、胼胝或趾甲下的颜色改变、疼痛或不适、肿胀、发热、红斑等。应不间断地监测糖尿病足溃疡处的病原菌及其耐药性，依据创面细菌培养、深部组织培养以及药物敏感试验结果选用合适的抗生素。革兰阳性球菌感染可使用半合成青霉素或头孢菌素等，混合感染可使用喹诺酮类或大环内酯类抗生素，如果感染严重可选用第三代头孢或抗β内酰胺酶类药物。如果发现有耐药金葡菌感染可选用万古霉素。对疑有深部厌氧菌感染者，可加用甲硝唑。抗炎治疗是保全肢体、减少全身并发症的重要治疗措施。

　　4. 动脉血运重建(改善缺血)：动脉重建术的适应证为严重的间歇性跛行、静息痛、组织溃疡或坏疽，需在血糖控制后实施手术。手术方式为患肢远侧段动脉转流术。如果腘动脉和胫、腓动脉重建不足以使足部获得稳定持久的血流，应考虑将吻合口直接做到足部动脉，可以更有效保全肢体，使溃疡愈合;还应选择合适的转流隧道，避免转流血管感染。近年来，以球囊扩张腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及血管腔内支架植入术(endovascular stent implantation)为代表的下肢血管腔内治疗(endovascular therapy)开展越来越多，长球囊膝下动脉血管成形已成功应用于临床，并取得显著疗效。血运重建之后的血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者和非糖尿病患者之间并无差别。术后药物治疗对保持血管通畅至关重要，应用血管多普勒超声随访可及时发现血管的再狭窄和闭塞。常用药物：①溶栓及降低纤维蛋白原药物(东菱迪芙，5u/次);②抗血小板药物(**75mg/日或氯吡格雷75mg/日);③扩张血管药物(西洛他唑50mg每日2次);④他汀类药物;⑤血管紧张素转换酶遏制剂(ACEI)。

　　5. 其他外科处理方法：包括深达骨组织的外科清创，矫正骨畸形和治疗骨髓炎的外科手术，通过外科手术覆盖伤口和皮瓣等。足溃疡相关的其他矫形手术还包括：关节切除、跖骨头切除、足趾和下肢截肢等。上述手术治疗的目的是：①建立引流;②去除细菌污染的坏死组织;③去除感染和坏死骨;④矫正畸形;⑤减少溃疡引起的截肢危险;⑥恢复稳定性和校正位置;⑦保存功能;⑧获得可接受的外形;⑨预防大截肢。

　　6. 全身性治疗(内科治疗)：①去除诱发因素;②治疗并发疾病及潜在性疾病;③防治存在或潜在的感染;④改善脏器功能;⑤改善全身和局部的循环状况;⑥改善全身的营养状况;⑦改善患者心理状况;⑧控制空腹血糖<9.0mmol/L，餐后血糖2h血糖<11.1mmol/L等。

　　7. 其他辅助治疗方法：有真空负压吸引治疗、电刺激治疗、机械辅助治疗、高压氧治疗、生物治疗等，但这些方法还需要进一步评估。

　　8. 加强护理：包括，①一般性护理措施，②糖尿病常识辅导，严格戒烟、禁酒，③心理辅导，④足部护理，包括足部清洁、保暖，防止烫伤或冻伤，检查鞋袜松紧度，正确修剪趾甲，发现并及时消除足部异常受压情况，⑤观察创面变化情况，及时发现足部其他微小的皮损，及时与医生沟通等。

　　9. 教育的实施：对高危足患者进行教育的内容如下，①每天检查足，包括脚趾间。如果患者本人不能进行这种检查，应该请别人帮助他。②定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间。③洗脚水的温度应该低于摄氏37度。④避免赤足在室内外行走或赤脚穿鞋。⑤不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。⑥每天检查鞋的里面。⑦如果视力不佳，患者不要自己处理足，例如修剪趾甲。⑧对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏，但是不能用在脚趾之间。⑨每天换袜子，不要穿有破损的袜子。⑩平直地剪指甲。⑾患者不要用刀修剪角化组织或胼胝，而应该由专业人员来处理。⑿患者应定期让医务人员检查足。⒀一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员。