头痛有哪些临床表现及诊断方法

　　临床表现

　　头痛病人应详细询问病史，并作全面的体格检查，注意血压是否增高，心肺功能是否正常，体温有无升高，疑有颅脑疾病还应作详细的神经系统检查及眼底检查，必要时测定眼压，以除外青光眼，检查头颅有无外伤，瘢痕，颈项有无强直等。

　　头痛有哪些表现及如何诊断

　　1.发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致，急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血)，长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症，慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐，缓脉，视盘水肿)应注意颅内占位性病变，青壮年慢性头痛，但无颅内增高，常因焦急，情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。

　　2.头痛部位 弄清头痛部位是单侧，双侧，前额或枕部，局部或弥漫，颅内或颅外，对病因的诊断有重要价值，偏头痛及丛集性头痛多在一侧，颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射，高血压引起的头痛多在额部或整个头部，全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛，蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛，眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶，前额或颞部，鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。

　　3.头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻，中，重，但与病情的轻重并无平行关系，三叉神经痛，偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈，脑肿瘤的痛多中度或轻度，高血压性，血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性，有时神经功能性头痛也颇剧烈，神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感，紧箍感或钳夹样痛。

　　4.头痛发生的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在夜间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。

　　5.加重，减轻或激发头痛的因素 咳嗽，打喷嚏，摇头，俯身可使颅内高压性头痛，血管性头痛，颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧，丛集性头痛在直立时可缓解，颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动，按摩颈肌而逐渐缓解，偏头痛应用麦角胺后可获缓解。

　　为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为下列四类：

　　一，颅内病变引起的头痛：疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛，炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐，神经系统损害体征，抽搐，意识障碍，精神异常以至生命体征的改变。

　　(一)脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征，起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。

　　(二)脑血管病：

　　1.出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊，以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征，而被漏诊，本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛，呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点，病因多为先天性动脉瘤，动静脉畸形和脑动脉硬化，血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。

　　2.缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛，但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发，②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点，黑朦，复视，口面麻木，耳内疼痛，视物变形等，③可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤(患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现)，一侧角膜反射或(和)咽反射的迟钝或消失，平衡障碍或阳性病理反射等，④有明确病因，如脑动脉硬化，糖尿病，冠心病以及颈椎的增生，外伤或畸形等，⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)，颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/和血流量降低)，眼震电图(转颈后出现眼震)等实验室检查阳性，缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足，颅外血管代偿性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点。

　　3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起，头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。

　　4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛，出血，渗出等，多见于尿毒症和子痫等。

　　(三)颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤，脑脓肿，颅内血肿，囊肿(蛛网膜炎)，脑寄生虫等，一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫，推移，可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛)，如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征;另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛，炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血，颅内压更加增高)，以后逐渐为持续性痛，在咳嗽，用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐，视乳头水肿，视网膜出血，精神症状，癫痫等，详见第五节。

　　(四)低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺，颅脑损伤，手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下，或完全不能流出，起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心，呕吐，系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛，平卧后头痛即迅速缓解，偶或有徐脉和血压升高。

　　(五)癫痫性头痛：多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等，可伴有恶心，呕吐，眩晕，流涕，流泪，腹痛，意识障碍或恐怖不安等，脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史，癫痫家族史和有关的病因史，服用抗癫痫药物可控制发作，可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致。

　　(六)颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤，脑水肿，颅内出血，血肿，感染等有关，后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”，但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现，机制也十分复杂，常见的有血管性头痛(包括各种类型的偏头痛类血管性头痛)，肌收缩头痛，颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等，系与局部血管，血管运动中枢，头皮，颈肌，颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关，有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关，少数头痛为外伤晚期并发症引起，如颅内血肿，外伤性脑蛛网膜炎，低颅压综合征，自发性气脑，癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿，脑膜炎等，故应详细询问病史并作有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症。

　　二，颅外头颈部病变引起的头痛

　　(一)最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛，低头，受热，用力，咳嗽等均可使头痛加重，检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻，可分为两类：

　　1.偏头痛类：均呈急性复发性发作，并伴有一些特异症状。

　　(1)偏头痛：常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累，情绪因素，经期等诱发，典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉，黑朦，雾视，偏盲等，也可有面，舌，肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关，约10-20分钟后，继以颅外血管扩张，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白，肢冷，嗜睡等，并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心，呕吐，持续数小时至一天恢复，发作频率不等，无上述先兆者称“普通型偏头痛”，较为常见，发作长者可达数日，少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”，但发病久后眼肌麻痹不再恢复，本病发病机制复杂，近年倾向于认为，诱发因素作用于中枢神经后，经单胺能通路产生神经递质变化，继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的释放和耗竭，相继产生颅内外血管的收缩及扩张，扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏，加之组织胺，缓激肽等参与，发生头痛及其神经性血管性反应。

　　(2)丛集性头痛：成年男性多见，发作时颅内外血管均有扩张，搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主，伴有头痛侧流涕，鼻阻，颜面充血等，持续约半小时至2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生，发作持续数周至2-3个月后，逐渐减少，减轻而停止，但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作，病因也未完全明了，有的可能和过敏反应，外伤，蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关。

　　(3)颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关，症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如眩晕，耳内疼痛，咽部异物感，吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木，疼痛，无力等颈胸神经根刺激症状，随头痛恢复，上述症状也均消失，间歇期可有颈部活动受限，颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛。

　　2.非偏头痛类：无明显的发作性和特异的伴发症状，多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如感染，中毒，高热，高血压，各种缺氧状态(脑供血不足，心肺功能不全，贫血，高原反应)以及低血糖等，恒有原发病症象可资诊断，此外，尚有颞动脉炎，多见于中老年男性，部分与胶元病有关，病初，牙龈，枕颈部痛，随后颞侧搏动性剧痛，颞动脉变硬，压痛，屈曲并呈结节状，局部皮肤出现红肿，红斑，并有消瘦，发热，白细胞和血沉增快等全身症状，病变累及眼动脉和颅内动脉时，可出现视力障碍和其他神经精神症状，本病有的可自愈，但仍应及早使用激素治疗。

　　(二)头颈部神经炎性头痛：枕大神经，眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒，感染或外伤引起头部神经的神经痛，三叉神经第一支也可因感染，受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛，称三叉神经炎或症状性三叉神经痛，均详见第五章第一节。

　　(三)头颈部皮肤，肌肉，颅骨病变引起的头痛：

　　1.头皮的急性感染，疖肿，颅骨肿瘤均可引起局部头痛，原发病灶明显，诊断不难。

　　2.紧张性头痛(肌收缩性头痛)：相当多见，系因头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部，枕颈部或全头部持续性钝痛，病因大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎，颈肌劳损或颈椎病所致。

　　(四)五官及口腔病变引起的头痛：头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来，属“牵涉性头痛”，有明显的原发病征象，当征象不显时，如轻度屈光不正，慢性青光眼等，则易漏诊。

　　1.鼻部病变：

　　(1)副鼻窦炎：头痛恒伴有鼻阻，流涕和局部压痛，除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外，其他多以病窦部位为主，头痛程度常和副鼻窦引流情况有关，故前额窦炎头痛多以晨起为重，久立后逐渐减轻，而上凳窦炎则反之，鼻中隔偏曲可因损及鼻甲，产生类似上颌窦为的头痛。

　　(2)鼻咽腔癌肿：典型者除头痛外，有鼻衄，脓涕，多发性颅神经麻痹(因填塞耳咽管，耳聋系传导性!)和颈部淋巴结转移，鼻咽腔活检可确诊，少数症状可不典型，应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊。

　　2.眼部病变：

　　(1)屈光不正(远视，散光，老视)及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，久后可有神经衰弱表现。

　　(2)青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐，视力减退，角膜水肿，混浊等;慢性者有视乳头生理凹陷扩大等，测量眼压可明确诊断。

　　(3)眼部急性感染：也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。

　　3.耳部病变：急性中耳炎，乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性。

　　4.口腔病变：牙痛有时可扩及病侧面部疼痛，颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛，并有局部压痛。

　　三，头颈部以外躯体疾患引起的头痛

　　发生头痛的机制及其原因大致可分为三类：①非偏头痛类血管性头痛：病在见前，②牵引性头痛：见于心功不全，肺气肿等，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致，③神经衰弱性头痛(神经衰弱综合征)：多见于慢性感染(结核，肝炎，小儿肠寄生虫病等)和内分泌代谢疾患(甲亢，更年期等)。

　　四，神经官能症及精神病引起的头痛

　　临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断，头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点，焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现，抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕，癔症的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔病表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等，有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭，翻滚，呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统无其他异常，当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻，暗示治疗可迅速痊愈，重性精神病中也可有头痛，但很少以头痛为主诉就诊。

　　诊断

　　依据不同临床特点(参见临床表现)及实验室辅助检查等手段，做出诊断一般不难，但有时鉴别头痛病因更为复杂。

　　疼痛强度很少有诊断价值，对安慰剂的反应也很少能提供有用的信息。

　　疼痛的时间-强度关系特别有诊断价值，动脉瘤破裂引起的疼痛立即达到高峰，呈霹雳样，偶尔，未破裂的动脉瘤也能出现类似的症状，丛集性头痛经过3～5min可达到高峰，维持最大强度约45min，然后逐渐消退，偏头痛发作可在数小时内强度逐渐增加，持续数小时到数天，并特征性地表现为睡眠后缓解，头痛发作使睡眠中断多是脑瘤的特征。

　　头痛与生物因素，物理环境改变之间的关系，对于对病人进行分类处理可提供基本的信息，使头痛症状恶化的因素对于判定良性的头痛症候群具有很高的价值：饮用红酒，持续劳累，刺激性气味，饥饿，睡眠缺乏，天气改变或月经期诱发头痛，发作时伴有恶心症状是良性疾患(偏头痛)的特殊表现，怀孕期，特别是中末3个月出现头痛停止或缓解，也具有类似的意义。

　　分析颜面部疼痛需另一种不同的思路，三叉神经痛和舌咽神经痛是引起颜面部疼痛的常见病因，特别见于三叉神经痛，神经痛是疼痛性疾患，特征性的表现为发作性，持续时间短暂，通常呈电休克样发作，这些疾病由神经(三叉神经和舌咽神经)的脱髓鞘病灶引起，其激活了脑干疼痛产生机制，扳机点手法可特征性的激发疼痛发作，然而，颜面部疼痛最常见的原因是牙痛，可由冷，热或甜食诱发。

　　初次严重头痛发作和长期反复头痛发作的诊断可能完全不同，前者发现潜在严重病因的可能性较后者大得多，急性病因包括脑膜炎，蛛网膜下隙出血，硬膜下或硬膜外血肿，青光眼，化脓性鼻窦炎。

　　最后，应注意反复发作性头痛可由疼痛诱发，如颞下颌关节(TMI)功能紊乱通常产生与咀嚼食物有关的耳前疼痛，疼痛可向头部放射，但并不易和头痛本身混淆。