手术治疗听神经瘤怎么样

　　手术治疗听神经瘤

　　手术治疗听神经瘤的事项从以下四个方面阐述：

　　1.单侧枕下入路

　　枕部骨窗应暴露横窦及乙状窦，向下应尽量显露至颈静脉球。如果不是巨大听神经瘤肿瘤可以不暴露枕大孔。先放出枕大池和颈静脉球周围池的脑脊液可使小脑回缩，一般情况下不用脱水剂和腰穿继续引流。脑压板的作用是保护小脑而不是牵拉小脑，体位得当即可避免牵拉小脑。手术第一步是游离第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经以及第Ⅴ颅神经，确定小脑前下动脉及其分支，并从肿瘤壁上将其分离。在显微镜下辩认前庭神经的残留部分。第二步是确定准备切开肿瘤包膜的部位没有面神经走行。也可通过面神经刺激的方法来寻找，这对初学者是一种极好的方法。然后打开包膜作囊内切除。超声吸引(CUSA)器可大大加快肿瘤切除的速度，激光气化也相当满意，但较CUSA慢。囊内切除时最重要的是保留包膜的完整性，以免损伤尚未鉴别出的神经和血管，一般保留包膜少于1～2mm厚。第三步即根据听神经瘤肿瘤与脑干和颅神经的粘连情况决定由内向外还是由外向内分离肿瘤。如果颅神经很容易辨认分离则可以在暴露内听道之前全部切除颅内肿瘤;但如果肿瘤与脑干粘连，颅神经很难辨认建议先切除内听道内的肿瘤，找出面神经，然后再向中线侧切除。内听道磨开后于中线切开硬脑膜，内耳孔处的肿瘤与硬脑膜均有粘连，在辨认出第Ⅶ、Ⅷ颅神经后方可电凝肿瘤粘连处并予以分离切除。试图保留听力者应保留内听动脉。听神经瘤如果术中面神经被切断，应尽量采用7-0或9-0丝线作端端吻合，由于面神经被明显拉长，故一般无困难。手术的危险包括面神经损伤、桥脑外侧静脉损伤。**的危险是小脑前下动脉及其分支的损伤，采用微吸引管和保持手术野清楚是避免上述危险的必要措施。CUSA和激光的使用均需十分小心细致。**记住，使用高速电钻时周围不能有任何棉片，很小的棉片被卷入都可造成不可挽回的严重损伤。

　　2.经迷路入路听神经瘤

　　一入路**对颞骨的解剖非常熟悉。手术的关键是判别面神经，在到达内听道之前不暴露面神经。内听道和颅后凹颅骨的切除范围应与肿瘤大小一致。磨除骨质时的主要危险是损伤面神经。颈静脉球和乙状窦出血可明显影响手术操作，但很少引起严重并发症。大的肿瘤可使小脑前下动脉移位而容易损伤。囊内切除后所有粘连的神经和血管均应在显微镜下进行分离。面神经出内听道口处是肿瘤全切除的标记。手术中常犯的错误是囊内切除不够。瘤腔出血可用微晶体胶原或浸有凝血酶的明胶海绵填塞而获得止血，然后再作肿瘤切除。

　　3.颅中凹入路

　　手术治疗听神经瘤听神经瘤用于非常小的肿瘤切除并以保留听力作为目的。颞部骨瓣应尽量靠近颅底。抬起硬脑膜至可以看到听隆突为止。磨除骨质采用经迷路入路一样的方法，切除从横嵴到内听道的骨质。小的肿瘤切除的操作**十分精细，十分注意内听动脉的保护。内听道口颅神经之间的解剖关系是固定的。面神经在前上方，耳蜗神经在前下方，前庭神经的两个分支在后方。小脑前下动脉变异较大，甚至可进入内听道，但上述这些结构并不与肿瘤保持固定的关系。通常听神经瘤的面神经向前上方移位，常伴随三叉神经走行然后回到脑干的外侧，耳蜗神经通常向前下方移位，但变化极多。面神经可走行于肿瘤的下方，甚至位于肿瘤后方或被肿瘤包裹，这种情况保留面神经最为困难。保护小脑前下动脉的前提是任何时候都要看清包膜，然后将其分支从包膜及其周围蛛网膜上分离。进入内听道的小脑前下动脉最易损伤。内听动脉的损伤可丧失听力保留的机会，并与暂时性面瘫有关。所有较大肿瘤的病人术中均采用脊髓诱发电位监测。脑干诱发电位因不能预测听力的保留已用得很少。耳蜗神经无预测意义且监测非常困难，技术上有待进一步研究。

　　4.手术治疗听神经瘤的死亡率、病残率及并发症

　　近期不少大宗病例报告的手术死亡率已极低，有的甚至为零。少数听神经瘤患者需分期手术。脑干粘连部分的不适当分离可引起肢体瘫痪，小脑的过度牵拉和分离损伤可引起小脑功能障碍。最多的并发症为脑脊液漏。

　　5.面神经的保留与恢复

　　目前无论听神经瘤肿瘤大小均可以设法保留面神经，即便在术中离断，多数亦可进行吻合。术中无面神经损伤，但有功能缺失的恢复时程差别较大，可根据下述情况进行判断： (1)术后面神经功能正常的病员虽有轻度的面肌无力，但一般数天即可恢复;(2)术后面神经功能正常，但逐渐在24～72小时内发展成明显面瘫，如为部分性瘫，一般数周至数月内可恢复，如果为完全性面瘫则需3～6个月的恢复时间; (3)术后面神经功能正常而在术后几天内突然完全面瘫，病员可确切地说出发生的时间，被认为由血管因素引起，恢复很慢，6～12个月或更长; (4)病员麻醉清醒后即有部分面瘫，但并不加重，大多于数周至数月恢复; 　(5)清醒后面瘫由部分性逐步发展成完全性，大多在3～6个月左右恢复;(6)醒后即全瘫者很难预测恢复的比例。术中看上去面神经完好的可能要一年而术中神经明显变细者却可在数月内恢复。术中神经切断并作了无张力端端吻合者，面神经功能的恢复至少需等待一年。如果一年后仍无临床上和肌电图上神经恢复的迹象，则有理由作神经移植。面神经移植前应采用面肌刺激以保持健康的面肌张力。神经移植可选用舌下神经或副神经的胸锁乳突肌支。