胃癌诊治指南

　　简介

　　· 胃癌的发生由外源性因素与机体内在因素相互作用的综合结果。①外源性因素：饮食因素，如某些致癌因素如N-亚硝基化合物、苯并芘等发挥致癌作用;感染因素如幽门螺旋杆菌、EB病毒也在胃癌发病中占重要的地位。②内源性因素包括机体的免疫系统和遗传背景等。

　　· 早期胃癌多无症状。进展期胃癌的临床表现为上腹痛，消瘦食欲减退、乏力，恶心呕吐，呕血黑便，腹泻，吞咽困难等。出现腹部肿块、上腹压痛， 脾肿大和黄疸，远处淋巴结转移，盆腔转移等体征。另外胃癌还有一些并发症和伴癌综合症。

　　· 胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程，其发生是癌基因被激活，抑癌基因被遏制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，打破了胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态的平衡。此外环氧化酶-2(COX-2)在胃癌发生过程中亦有重要作用。

　　· 胃癌诊断主要依据：外科手术加病理、胃镜活体病理检查技术、内镜检查加活检及X线钡餐(上述技术任选其一)。

　　· 胃癌治疗方法包括外科治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗、中药治疗和综合治疗等。

　　· 胃癌三级预防：①病因学与发病原因的预防;②提倡早期发现、早期诊断、早期治疗;③提高生存率与生存质量，促进患者康复。

　　一、症状：

　　1、早期胃癌：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等; 少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上 (如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。

　　①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：A.既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。

　　②食欲减退或食欲不振：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。

　　2、进展期胃癌：胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，因此早期，进展期乃至晚期之间并无明显界限，不仅如此，各期之间症状常有很大交叉，有些患者病变已届进展期，但症状尚不明显，有些虽处早期但已有较突出的症状，也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下：

　　①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。

　　②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质。

　　③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。

　　④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。

　　⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等。

　　⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状。

　　二、体征：

　　1、早期胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。1/3患者腹部可触及肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。

　　2、上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大，左腋下淋巴结肿大，腹水等常提示已有远处转移。并常因转移部位不同而出现相应体征，而使临床表现非常复杂。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。

　　3、此外，胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。

　　三、诊断标准：

　　1、症状 早期表现为上腹不适，约为80%患者有此表现，将近50%胃癌患者有明显 食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。

　　2、体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结 肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。

　　3、实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。

　　4、X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。

　　5、纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。

　　6、脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。

　　7、B超 可了解周围实质性脏器有无转移。

　　8、CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。

　　9、免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。

　　中晚期胃癌患者多有上腹部症状和全身性表现，通过X线钡餐透视及胃镜检查等，诊断不难确定。早期胃癌常无明确症状，容易延误诊断。临床医生应提高对胃癌的警惕，对中年以上患者，近期出现持续性上腹部不适、食欲不振、体重减轻、黑便或多次粪便潜血试验阳性者，尤其是久居胃癌高发区的患者，或有慢性萎缩性胃炎伴肠腺化生及不典型增生者，有胃溃疡病史及曾进行过胃肠吻合手术者以及亲属中有胃癌史者均应进行钡餐及胃镜检查，以便及时明确诊断。

　　高危人群

　　目前比较肯定属于胃癌高危人群的是：

　　1、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：(1)慢性萎缩性胃炎，癌变率可达 10%;(2)慢性胃溃疡，癌变率低于3%;(3)胃息肉，直径>2cm，多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者，残胃癌变率可达 0.3%-10%;(5)其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型： ①异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。

　　2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。

　　3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大。

　　4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。

　　5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高。

　　6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显升高。

　　7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。

　　8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。

　　治疗细则

　　局限性肿瘤，临床评价为可手术切除的患者

　　首要治疗方法：外科手术治疗

　　一般适应证：胃癌患者无远处转移的患者，临床评价可手术切除者。

　　胃癌外科治疗原则：

　　分期：CT扫描+-EUS确定病灶范围。腹腔镜可能适用于某些患者。

　　无法手术切除的标准：局部晚期：影像学检查高度怀疑或经活检证实的3或4级淋巴结转移;肿瘤侵犯后包绕主要大血管。远处转移或腹膜种植(包括腹水细胞学检查阳性)

　　可切除的肿瘤：Tis或局限于粘膜层(T1a)的T1期肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术(在有经验的治疗中心进行);T1b-T3:应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性(一般距肿瘤边缘>=5cm)。远端胃切除术、胃次全切除术、全胃切除术;T4期肿瘤需要将累计组织整块切除;胃切除术需包括区域淋巴结清扫(D1)，推荐D2式手术，至少切除/检查15个或更多淋巴结;常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可考虑脾切除术;部分患者可考虑放置空肠营养管(尤其是进行术后放化疗时)

　　无法切除的肿瘤(姑息治疗)：可切除部分胃，即使切缘阳性也可以接受;不需进行淋巴结清扫;连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解梗阻症状;胃造口术和/或放置空肠营养管。

　　实施细则:胃癌切除术式分为胃次全切除或全胃切除以及淋巴结扩大清扫术。

　　对远端胃癌优选胃次全切除，其效果与全胃切除相当，而并发症明显减少。但对近端胃癌手术方式的选择有更多争议，因为近端胃切除和全胃切除术后均会出现营养障碍。国际上对淋巴结清扫的范围仍存在争议。研究尚未能证明D1切除(指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结))和D2切除(还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结，对于近端胃癌，还要求行脾切除)的相对生存优势。但D2淋巴结切除，手术死亡率增加。

　　辅助疗法:化/放疗

　　一般适应症：术前、术后辅助化疗患者

　　胃癌的全身治疗原则：(1)术前化疗(包括胃食管结合部腺癌)：ECF(表柔比星、顺铂、5-Fu);ECF改良方案。(2)术前化放疗：紫杉醇加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)。术后化疗：a、接受上述术前化疗的患者：ECF、ECF改良方案。b、未接受上述术前化疗的患者：ECF、ECF改良方案或氟尿嘧啶类+/-铂类。(3)术后化放疗(包括胃食管结合部腺癌)：氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)。(4)转移性或局部晚期肿瘤(不推荐进行放化疗时)：DCF(多西他赛、顺铂、5-Fu)、ECF、ECF改良方案、伊立替康加顺铂、奥沙利铂加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)。顺铂加卡培他滨、顺铂加其他氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)、氟尿嘧啶类口服单药(如卡培他滨)(对于老年人或体力较差者)、紫杉醇为基础的方案。

　　胃癌的放射治疗原则：(1)近端三分之一/贲门/胃食管结合部原发癌：术前和术后治疗：近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管3-5cm、左半横膈膜和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。(2)中三分之一/胃体癌：术前和术后治疗：应包括胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾门、肝门和胰十二指肠淋巴结。(3)远端三分之一/胃窦/幽门原发癌：a术前：如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括胰头、十二指肠第一和第二段。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。b.术后：如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括胰头和十二指肠残端3-5cm。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。(4)挡块：需使用制订的挡块来减少正常组织不必要的照射剂量，包括肝脏(60%肝脏<30Gy)、肾脏(至少一侧肾脏的2/3<20Gy)、脊髓(<45Gy)、心脏(1/3心脏<50Gy,尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心室的剂量降到最低)。(5)剂量：45-50.4Gy(1.8Gy/d)。

　　实施细则：1.在围手术期间行化疗(具体方案为表阿霉素，顺铂和氟尿嘧啶(有或没有亚叶酸钙)已被证实可提高II期以上胃癌患者的总存活率。此化疗方案应在术前及术后分别执行3个周期。最新研究进展：围手术期化疗用于可切除的胃癌患者，术前及术后各行3个周期的ECF或ECF改良方案化疗，该推荐基于英国医学研究委员会主持进行的Ⅲ期临床试验(MAGIC研究)。研究显示，手术+化疗组和单纯手术组患者的5年生存率分别为36.3%及23.0%。该围手术期治疗方案已经在美国、英国大部分地区以及欧洲部分国家得到认可，并作为胃癌的标准治疗方案。

　　2. 术后的放化疗方案：在放疗之前先给1个周期的氟尿嘧啶(含或不含亚叶酸钙)化疗，放疗结束后继续行2个周期相同方案的化疗。氟尿嘧啶化疗应在放疗期间的前四天以及后三天执行。最新研究进展：T3、T4期和(或)淋巴结阳性且未接受术前治疗的胃或胃食管结合部腺癌患者，术后给予5个周期的5-FU+甲酰四氢叶酸(CF方案)化疗联合45 Gy的同步放疗是标准治疗方案。该推荐基于北美协作组的SWOG 9008/INT-0116研究[5]其结果显示，术后化放疗组患者的5年总生存率大约可提高15%。虽然该方案在美国被认为是胃癌的标准治疗方案，但是因术式选择的差异及对腹部化放疗远期毒性的担忧，并未在欧洲国家获得广泛的认同。该试验中仅有10%的患者接受了D2治疗术，尽管不同程度的淋巴结清扫术式的获益程度并无显著差异，但接受D1/D0手术的患者似乎获益更大。2005年发表的一项非随机观察研究表明，D2治疗术后化放疗有潜在的临床获益。

　　3.术后化疗方案： 对于术前未接受ECF或其改良方案新辅助化疗的患者，术后是否应该接受辅助化疗，NCCN和ESMO指南均未做出具体推荐。两项指南中均提到一项来自日本的研究。该研究将1059 例接受治疗性手术切除(D2 及扩大的淋巴结清扫术式)的Ⅱ/Ⅲ期(日本分期)胃癌患者随机分成两组，一组术后接受 12个月口服S-1的治疗，另一组单纯观察。结果显示，化疗组及对照组患者的3年总生存率分别为 81.1%和 70.1%。研究发现，辅助化疗主要减少了淋巴结和腹膜的复发。但是，该结果还需在西方人群中进行验证。由于东西方胃癌患者在人种、发病模式、生物学特点和手术方式等方面均存在一定差异，目前对胃癌治疗术后的辅助治疗仍有较多争议。该荟萃分析所纳入的化疗方案繁杂，致使目前术后标准辅助化疗方案尚不清楚。我们期待已结束入组的CLASSIC研究(XELOX方案辅助化疗与单纯手术治疗可手术胃癌的研究)能提供更好的证据。

　　4. 放疗的副反应包括恶心、呕吐、体重减轻、腹泻等症状。较少见的副反应包括小肠梗阻，肝肾功能的损害。

　　胃癌的较好支持治疗原则：(1)出血：出血是胃癌的常见症状，可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。急性出血(呕血或黑便)的患者应进行紧急内镜检查：内镜检查发现出血点应当进行内镜止血;内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管栓塞术;外照射放疗。胃癌慢性出血：外照射放疗;化疗。(2)梗阻：梗阻的内镜治疗球囊扩张、置入肠内支架、置入胆管内支架或PTCD外引流。(3)手术：胃空肠吻合旁路手术;部分患者可行胃切除术;外照射治疗;化疗。(4)疼痛：外照射治疗;化疗;如果患者有肿瘤相关性疼痛，应进行评估和治疗;置入胃支架后如出现无法控制的重度疼痛，则应当明确疼痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架，(5)恶性腹水：无症状腹水：化疗;有症状腹水：腹水引流、腹腔内化疗联合全身化疗。

　　5. 术前放化疗包括放射治疗和氟尿嘧啶(含或不含亚叶酸钙)化疗;或放射治疗和氟脲嘧啶(有或没有亚叶酸钙)、紫杉醇联合化疗，术前的放化疗可缩小病灶范围，提高手术切除的可能性。

　　围手术期间的化学疗法：表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)

　　手术后的化放疗法：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)

　　手术前的化放疗法：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)或放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)+紫杉醇

　　局限性肿瘤，临床评价为不可手术切除的患者

　　首要治疗方法：化放疗

　　一般适应症：局限性肿瘤，临床评价不可以手术的患者

　　主要的化放疗方案：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)或放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)+紫杉醇

　　晚期转移的胃癌患者

　　首要治疗方法：化/放疗

　　一般适应症:胃癌晚期，已有远处转移，临床评价不可手术者

　　实施细则：常用的化疗方案包括：ECF(表阿霉素，顺铂和氟尿嘧啶)，DCF(多西紫杉醇，顺铂和氟尿嘧啶)，ELF方案，奥沙利铂+CF+5-Fu方案，奥沙利铂+XELODA方案，单药XELODA方案，氟尿嘧啶单药(亚叶酸钙与氟尿嘧啶和合用是因为它加强了氟尿嘧啶疗效)，EOX(表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶)与氟脲嘧啶化学放射治疗(放化疗)。

　　对于晚期胃癌，NCCN指南推荐的化疗方案包括有1类证据的DCF、ECF、ECF改良方案，以及有2B类证据的伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟脲嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟脲嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案。

　　单药XELODA

　　剂量：2500 mg/(m².d)

　　给药途径： 口服

　　给药频率： d1-14

　　疗程： 每3周为一周期

　　术后，需要化疗，因体质问题无法进行或完成化疗

　　建议术后2-3年采用辨证中药+缓癌中药注射剂联合治疗，术后3-5年病情稳定，可采用单纯辨证中药汤剂+中成药;完成西医治疗的，术后2-3年采用单纯辨证中药汤剂+中成药为主，术后3-5年病情稳定可以减量或者按照季节服用中药。

　　随访要点

　　所有胃癌患者都应接受系统的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，每3~6个月随访1次，共1~3年;之后每6个月随访1次，共3~5年;以后每年1次。同时根据临床情况进行CBC、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于接受治疗的患者，应监测维生素B12水平及铁缺乏情况，有指征时应予治疗。
 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”