小儿囊性脊柱裂术后脑脊液漏的预防

　　脑脊液漏在小儿囊性脊柱裂手术中是较为常见的并发症，处理不当有导致椎管内颅内感染的危险，并可影响切口愈合[1] 。我院自1989年以来，共收治小儿囊性脊柱裂758例，术后出现脑脊液漏并发症15例，发生率1.98%，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组758例，男426例，女332例;年龄0～12岁，3个月以内671例，最小者生后6h，最大12岁;单纯脊膜膨出92例，脊膜脊髓膨出659例，脊髓外露7例;发生在颈段50例，胸段69例，腰骶段636例，胸、腰段多发脊膜膨出3例;合并脂肪瘤174例，其中硬膜外89例，硬膜下47例，混合型38例;合并有脊髓低位、栓系352例;单纯脊膜膨出92例均无神经系统症状，脊膜脊髓膨出659例中343例有大小便控制不利，一侧或双侧肢体活动障碍等症状。

　　1.2 影像学检查 X线片及CT检查提示病变处椎间隙增宽，棘突及椎板均有不同程序的裂隙或缺失;125例有椎体融合或半椎体等畸形;79例骨质缺损区有游离骨;18例椎管内有畸形发育的骨嵴陷入。

　　1.3 手术方法 所有病例均行脊膜(脊髓)膨出修复术。多行横切口，用电刀沿膨出物周缘分离至囊颈部，松解膨出硬膜与椎板骨缺损处粘连，切开硬膜，显微镜下探查囊内容物，充分游离神经组织，探查椎管内，解除粘连因素后还纳神经组织，严密缝合修补硬膜，有的硬膜缺损较大，无法修补，可应用人工硬膜补片重建硬膜，紧密缝合骨缺损两侧筋膜，或用带蒂筋膜瓣等修补骨缺损，合并椎管外脂肪瘤等病例皮下置引流管引流，缝合切口。

　　2 结果

　　2.1 术后脑脊液漏 758例中，术中采用人工硬膜补片修补硬膜13例，术后无脑脊液漏发生;采用软组织加强修补469例，术后发生脑脊液漏11例;采取皮下引流措施175例，发生脑脊液漏后4例，均未经2次手术治愈。术后发生脑脊液漏共15例，均为脊膜脊髓膨出病例，9例经皮下引流、局部敷料加压治愈，6例行2次手术修补治愈。

　　2.2 术后伤口感染 24例出现伤口感染，通过常规换药均愈合良好。

　　3 讨论

　　3.1 预防小儿囊性脊柱裂术后脑脊液漏的手术方式 临床实践证明，术中重建硬膜的完整性，充分利用周围筋膜或肌肉等软组织加强修补骨缺损，并对合并有椎管外脂肪瘤等病例常规采取皮下置管引流措施，可有效预防小儿囊性脊柱裂术后脑脊液漏的发生。 硬膜修补和重建:硬膜轻度破损，用5-0可吸收线间断或连续缝合修补，至无脑脊液渗出;张家涌等[2] 认为采用自身的硬膜式组织成形修补破损更有利于切口愈合。部分脂肪瘤巨大、且瘤体本身占据硬膜大部，切除后硬膜无法修补，或异常骨嵴造成硬膜破损严重、缺失，对合张力高，勉强缝合会造成硬膜腔过窄压迫神经，可应用人工硬膜补片重建硬膜，根据缺口形状裁剪人工硬膜，与硬膜缺损边缘缝合，再用医用生物胶粘贴固定。使用明胶海绵和可吸收纱布覆盖[3] ，有利于术后止血，促进组织生长，加速硬膜再生。

　　软组织加强修补:通常是将脊柱裂旁临近筋膜带蒂游离至骨缺损边缘，翻转后覆盖骨缺损处，缝合固定，周缘用医用生物胶粘贴;如上述方法游离面积过大，可做补片修补，游离筋膜或切除的囊壁修剪后均可作为补片，也可用肌片修补，多选择臀大肌或竖脊肌，带肌膜游离取下，修剪成薄片，约2mm厚，肌膜面朝下，铺展覆盖于骨缺损处进行修补;脊髓外露的7例，利周用围筋膜做成管状包绕脊髓重造椎管，之后再进一步修补，术后均未发生脑脊液漏。

　　对于组织游离面积大、合并有椎管外脂肪瘤等病例，常规皮下放置引流管引流，手术伤口加压包扎。

　　3.2 术后脑脊液漏的预防和处理 脑脊液漏多发生于骨质缺损大、硬膜破损严重、筋膜发育不良等病例，还与脑积水高颅压、伤口感染、脂肪液化等因素有关。术后需保持患儿臀高、侧俯卧位，伤口处砂袋加压，酌情给予甘露醇、氟美松等降低脑脊液压力。

　　皮下如积存液体，呈黄色或浅红色，略显混浊，有时可见脂肪滴，非活动性渗出，一般考虑为与出血、脂肪液化等有关的渗液，经引流、敷料压迫等措施量会逐渐减少，合并有脂肪瘤的病例术后渗出较多，引流一般可持续1～2周;清亮透明或浅黄色，活动性渗出，往往因产生压力自针眼或皮缘冒出，则考虑为脑脊液漏，当每天脑脊液引流量超过200ml，且有增多趋势时，即已存在严重脑脊液漏[4] 。一旦发生脑脊液漏，经引流、压迫等措施仍不能解决问题，需及时行2次手术，修复硬膜及软组织加强修补。