小儿结核性脑膜炎病人的护理干预

　　结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟栗性结核或其他脏器结核病变，是小儿结核病中最严重的病变，是后遗症多，也是导致患儿死亡的主要原因之一。早期发现、早治疗和精心护理是提高救治成功率、减少病死率的关鍵。我结核科于2009年1月至2011年11月共收治小儿结核性脑膜炎23例，经过细心观察和护理，取得满意效果，现将主要护理体会总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料：全部病例均是住院患儿，年龄1个月至15岁，其中6岁以下18 例，昏迷患儿7例，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失6例，惊厥，抽搐16例，呕吐7例，肢体活动障碍4例，体温≥39℃7例。与结核病接触史10例，预防接种卡介苗12例，合并有继发性肺结核的4例，血行播散性肺结核的5例，淋巴结核1例。

　　1.2诊断标准和治疗：根据结核接触史，临床表现、实验室、影像学及脑脊液检查证实，诊断为结核性脑膜炎。住院后根据患儿不同情况，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核药物3-4种强化化疗，配合腰穿+鞘内注药，甘露醇和甘油果交替使用降低颅内压辅以激素及对症支持治疗。

　　1.3结果 症状明显好转14例，回当地医院治疗2例，转上级医院继续治疗1例，因经济困难或认为治疗效果欠佳而自动出院的5例，1例因入院三天发生脑疝导致呼吸衰竭而死亡。

　　2 护理

　　2.1密切观察病情：

　　2.1.1严密观察患儿的神志、意识，生命体征及瞳孔变化，给予低流量吸氧，必要时给予心电监护及血氧饱和度监测。颅内压增高可影响脑脊液循环，使脑水肿进一步加重，严重可致脑疝危急生命。患儿颅内压增高发生时间越早，压力越高，持续时间越长，病情越严重，预后越差，因此对颅内压增高先兆的观察尤为重要。年长儿可自诉头痛，婴幼儿语言表达能力差，如果发现幼儿紧邹眉头或抚摩额头，血压升高，心率、呼吸变慢，前囟门膨隆，烦躁、惊厥等表现，则为颅内压升高，若出现意识障碍进行性加重，呼吸不规则，瞳孔缩小或大小不一，对光反射迟钝，提示脑疝的可能。应立即报告，并积极配合抢救抢救。

　　2.1.2补液适当：因补液不足，易发生循环不良，补液过多，又容易引起脑水肿，故护理过程中要详细记录24小时出入量。

　　2.2惊厥和抽搐的护理

　　2.2.1结核性脑膜炎患儿由于脑细胞受炎症的刺激，或并发低钠血症，脑细胞兴奋性增加[1]，而抽搐和惊厥可加重脑缺氧，损害脑组织，所以抽搐时给予调整吸氧浓度2-4L/min，以改善脑缺氧，并使用镇静剂如安定，必要时给予咪哒唑伦持续泵入，泵入速度视抽搐情况调节。

　　2.2.2为防止肢体强直或抽动磨擦造成皮肤损伤，关节突出部位用小棉垫保护，尤其对反复抽搐者应注意，两手握拳较紧者置纱布球于手中，以免皮肤受汗湿而糜烂。

　　2.2.3保持大便通畅，大便干结给缓泻剂，禁用高压及大量灌肠，以致腹压突然增高引起颅内压的波动。

　　2.2.4光线应柔和，避免强光刺激，各项治疗护理应集中进行，减少刺激，减少各种诱发抽搐的因素。并做好安全保护工作，如加床栏，使用约束带，挂防坠床等醒目标记。

　　2.3昏迷期的护理

　　2.3.1将患儿的头部偏向一侧，定时1至2小时翻身一次，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物、呕吐物吸入气管。

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　　2.3.2为防止肌肉萎缩和肢体强直，保持肢体功能位置，每天给予按摩和被动锻炼，或配合针炙治疗，使后遗症得以改善。

　　2.3.3保持床单清洁、整齐、无邹折，勤换尿布，预防尿路感染。

　　2.3.4昏迷患儿口腔常紧闭且长期留置胃管，做好口腔护理每天三次，口唇干裂者涂液体石蜡，防干裂而导致的感染。眼睑不能闭全者，可涂眼膏，并用纱布覆盖，保护好角膜。

　　2.4腰穿+鞘内注药的护理：腰穿是一种有创性检查，术前应向患儿家长解释清楚，取得配合，并设法减少患儿的恐惧心理。术中对哭闹患儿要注意制动，放脑脊液及鞘内注药时，注意观察患儿的面部、意识及生命体征的变化，以防脑疝的发生，穿刺部位用无菌方纱覆盖以防感染。术后去枕平卧4-6小时，不能过早坐起和下床，以防出现头痛等并发症。

　　2.5用药的护理：

　　2.5.1脱水剂的应用：甘露醇是常用的脱水剂，它是通过提高血浆渗透压达到利尿脱水降颅压等作用，若静脉注射速度过，血浆渗透压急剧增高，大量吸收组织水分，使血容量增加，血压升高致头痛眩晕，视力模糊和急性肺水肿，严重者可致心力衰竭。若静脉注射速度过慢，不能明显提高血浆渗透压，无组织脱水作用。婴幼儿甘露醇用注射泵泵入，速度90ml/h-100ml/h，否则影响效果。输液过程要注意保护血管，尽量采用中心静脉置管输液。两次用药之间相隔12小时以上用25U/ml肝素钠2ml-3ml封管，6小时以内用0.9%NS封管即可。杜绝甘露醇注射液外渗外漏，因甘露醇为高渗溶液，如果渗出血管外可导致局部组织肿胀、疼痛甚至坏死，所以注射前观察置管是否在血管内，确认在血管内方可注射，在注射过程中要注意观察，发现液体外漏外渗时及时更换部位。

　　2.5.2结核药的应用：抗结核治疗应早期、联合、规律、适量、全程的原则，按时给患者服药，因婴幼儿无法表达或表达不清，所以护理人员要注意观察有无药物的不良反应，如皮肤巩膜黄染、皮疹等，定期检查血常规、肝肾等功能。

　　2.6发热的护理：密切观察体温变化，每1小时一次，注意观察降温效果，防止虚脱，及时更换湿衣服，预防感冒。鼓励患儿多饮水，可根据患儿习惯提供给患儿可口的饮料，必要时静脉补中水份及营养物质。体温高于39℃，使用冰帽持续冰敷头部或睡冰毯，注意保护耳廓，防止冻疮。

　　2.7饮食护理：本病为慢性消耗性疾病，且大量应用激素，代谢旺盛，应鼓励患儿多进食高蛋白高热量易消化的食物，如蛋类、瘦肉、牛奶等，以满足机体的需要。昏迷患者应给予鼻饲饮食。鼻饲时应抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以防呕吐物呛入气管而窒息。鼻饲前要检查胃管是否在胃内，鼻饲前后要用温开水冲管，鼻饲液应由小剂量开始，量根据患儿年龄及病情决定，50ml-150ml/ 次，每次间隔时间≥2小时，摄入不足，给予静脉补充高营养治疗，提高自身免疫力。

　　2.8心理护理：结核性脑膜炎病情重，治疗时间长、费用大，给患儿及家长的心理带来沉重的负担。家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应耐心解释，介绍疾病的发生发展过程和每种治疗和护理的意义，给家长提供心理上的支持，克服焦虑的心理，密切配合治疗。与患儿建立友好关系，取得患儿信任感、亲近感和安全感，利于观察病情和护理操作顺利完成。

　　2.9做好消毒隔离，防止交叉感染：严格限制探视及陪护人员，保持室内空气新鲜,每天用健之素有效氯含500mg/L的稀释液擦试地面、床及床头柜2次，每次操作前后均进行手消毒。

　　2.10出院指导：告知遵医嘱继续服药，嘱勿擅自减药，停药或乱服药，避免产生耐药而影响疗效。定期进行肝肾功能检查，在服药过程中家长要注意观察患儿，如出现不适及时就诊。

　　3 讨论

　　结脑为中枢神经系统的常见病，发病特征表现为儿童发病高于成人[2]。结脑如果诊断不及时或不规则抗结核治疗，可出现脑积水、癫痫、失明、智力低下等严重后遗症，故早期诊断早抗结核治疗是**结核的关键。预防结脑最基本的方法是：防止小儿受到结核杆菌的感染，出生后即接种卡介苗，避免接触结核病患者。小儿不会用语言表达症状，当小孩出现反复发热、咳嗽不易**时，应到专科医院检查，如果确定为结核应正规的抗结核治疗，可有效控制和治疗结核性脑膜炎，减少后遗症的发生。 细致的护理工作对小儿结脑的治疗和恢复起到了很的效的作用。