警惕小儿结核性脑膜炎

　　目前，结核病在我国呈现上升趋势，而小儿结核性脑膜炎病死率高，并发症严重，更重要的是婴幼儿结脑患儿分期可以不明显，前驱期短暂或缺如，可以惊厥为首发症状，在病初症状体征均不典型，若不仔细观察难以发现，因此许多结核性脑膜炎患儿就诊时多已进入脑膜刺激症期或昏迷期，给治疗带来许多困难，并容易出现并发症，且死亡率高。因此对那些发热原因不明，神志精神异常，性格出现改变的小儿，我们应引起重视，仔细询问有无结核接触史，认真做好体格检查，对可疑为本病的小儿应早做结核菌素实验及早行脑脊液检查以免耽误病情。病程中要严格注意病情变化，头颅CT改变，警惕并发症的发生。一经诊断，应及早用药，规律治疗。目前多采用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺合并治疗，其中以异烟肼为主要药物，整个疗程自始至终应用，疗程1~1.5年或脑脊液正常后不少于半年。

　　前不久, 一个因为发热10余天而住院的小男孩，刚刚2岁3个月。入院后经仔细的体格检查以及完善的相关实验室检查，并无异常发现，但是，经过2~3天抗炎治疗后，小男孩的体温仍难以控制。第3天，患儿出现了轻微的性格变化，很容易烦躁、哭闹。这时，神经系统也出现了可疑的阳性体征，儿科医生发现后立即为他进行了腰穿，经过脑脊液化验发现了异常改变，但仅从脑脊液的检验上还一时难以判断其改变为病毒性、细菌性还是结核性。后来，经过主任查房讨论后，考虑诊断为结核性脑膜炎，并立即给予积极抗痨治疗。治疗3天后，患儿病情明显得到控制，体温降至正常，此时再次复查脑脊液已呈现结核性脑膜炎改变，事实证明诊断是正确而准确的。

　　本病例中的小儿因诊断及时，较早行抗痨治疗，目前尚未出现惊厥、意识障碍、角弓反张等表现，头颅CT未出现异常改变，病情恢复满意，希望这个可爱的小男孩能尽早康复，健康成长。

　　据悉，结核性脑膜炎是小儿结核中最严重的病型，好发于1~5 岁小儿。感染途径主要是结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血液循环播散到脑膜、脉络丛血管膜;或在结核感染后，在中枢神经系统及其附近组织形成结核病灶，当机体内外因改变，结核病灶破裂，排除大量结核菌至蛛网膜下腔而发病。病理下可见脑膜血管充血、水肿，脑膜浑浊、粗糙，炎症累及脑皮质可出现脑炎改变;脑血管因为炎症的渗出和增殖可产生动脉内膜炎或全动脉炎;当炎症侵犯脑室内脉络丛及室管膜，可使脑脊液分泌增加，同时炎症渗出使脑脊液循环通路阻塞等因素，可发生交通性脑积水或梗阻性脑积水、脑室扩张。发病早期，患儿主要表现一般的结核中毒症状：发热、食欲减退、睡眠不安、烦躁好哭或精神呆滞，年长儿可诉头痛，多轻微;约1~2周进入脑膜刺激症期，头痛持续并加重、伴呕吐、易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发作，此期患儿前囟饱满或膨隆，克氏征、布氏征及巴氏征阳性，可出现颅神经麻痹，颅内高压和脑积水的症状、体征以及偏瘫症状;若不及时治疗，约1~3周进入昏迷期，以上症状加重，进入昏迷，阵挛性或强直性痉挛发作频繁，颅高压及脑积水症状更加明显，可呈角弓反张状，去大脑或去皮层强直，终伴呼吸和心血管运动中枢麻痹死亡。由于治疗过晚或不规则治疗以及病情加重等因素，患儿可出现各种不同程度的并发症，如脑积水、脑实质损害、脑出血、脑软化及颅神经障碍等，前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强直、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语、智力低下等。临床上出现轻度后遗症者约占11.8%，有严重后遗症者约占34%，病死率约14.1%。