如何做好小儿普外科手术的麻醉护理

　　要做好小儿普科手术的麻醉护理，首先**掌握小儿胚胎学和发病机制、小儿普外科生理、围术期的麻醉管理及特殊问题的处理。

　　一、胚胎学和发病机制

　　胃肠管在胚胎早期由消化管发育而来，在妊娠3周时分化为前、中、后消化管。咽、食管、胃和十二指肠第一部份由前消化管发育而来。咽和食管畸形较多，与错位、重叠成双或狭窄有关。胃及胃肠管其它部份发生成双，是由于内胚层和脊索分离不全，病理学表现多样化，如分离性功能单位，无功能性纤维囊和闭锁残余物。

　　肝和胰腺窝，在妊娠4-5周由前消化管的胃低末端发育而来，胰窝旋转不全可并发十二指肠部份和完全梗阻。胆管系统在妊娠12周时完全形成，但畸形多发生在妊娠4-6周，胆管梗阻、闭锁可位于肝内或无端收集系统，肝内胆管闭锁常伴有先天性心脏病。自十二指肠第二部份至大肠近端的小肠畸形是中消化管残余发育不良造成。脐肠系统膜导管吸收发育不全可引发从胃肠管开放或脱垂至脐孔的一系列畸形。腹壁缺损分脐疝、脐突出、腹裂和肠系膜管脱垂，正常脐环直径小于4㎝，通常由皮肤覆盖，脐突出表明胎儿消化管在发育过程中未完全还纳入腹腔，向外突出的腹内脏器仅由一薄层透明膜覆盖，脐带可夹带入疝顶。腹裂是腹内容物通过侧腹壁疝出。腹股沟管的形成是引带经横肌筋膜(后成为腹股沟管内环口下降和斜腱膜，后成为腹股沟管外口下降至阴唇阴囊。)该过程中常有腹膜反折叠(称作睾丸鞘膜突的形成，)在胎儿7-9个月时，睾丸通过鞘膜突下降至阴囊，若睾丸鞘膜突不能消失腹股沟环不能正常关闭形成通管，腹腔内容物突出和腹腔内液积聚即为交通性鞘膜积液，腹股沟环关闭不全，在女性与睾丸鞘突相似，是肠管和卵巢疝的通道。

　　后消化管畸形常伴有直肠和泌尿生殖器缺损，也可发生低位结肠闭锁、狭窄和重叠，如先天无神经节巨结肠病，其原因是神经管和肠源性神经节细胞从神经脊移行到达结肠粘膜受阻。因而导致结肠粘膜的受阻，因而导致肠内容物无力推进，严重者出现新生儿梗阻，慢性便秘。

　　二、生理

　　胃肠管的功能是摄入、消化和选择性吸收营养物质，麻醉医生和护士了解生理有助于患儿术前评估和麻醉管理。

　　呕吐或胃肠内容物反流可发生肺误吸、全麻期间、麻醉诱导兴奋期或苏醒期对缺氧刺激的反应主要表现为呕吐，多数新生儿有吞咽不协调和反流现象，但生后6同仍有持续性反流者为病理现象，胃内容物在压力阶差下进入咽部不属于反流，但在麻醉深度不足时有咽食管括约肌完全瘫痪，而膈肌不完全瘫痪，从而形成的压力阶差推动胃内容物进入咽可导致窒息、阵发性咳嗽、肺炎、喉头痉挛和喘鸣等。

　　新生儿、婴儿和患儿胃排空时间不一，胃内容物包括液体、消化和未消化固体，各种成份的排空时间不同，在无梗阻病人从胃排入十二指肠的时间不足1小时，固体的排空与其体积、张力、PH以及化学组成有关，复合脂肪和脂肪酸的排空需6-7小时，高渗性各大块胃内容物**消化成小块等渗性不能消化的固体，如种子或果实可在胃排空周末和蠕动波作用下清除。药物对胃酸和胃排空的影响，有主张碱化胃液或用西米替丁遏制胃酸分泌，提高胃液PH可降低误吸和肺炎。全胃肠外营养(TPN)可提供充足热量，**蛋白和矿物质，以保持正氮平衡，维持患者正常发育，治疗可持续至肠管恢复消化营养功能，静脉输注高营养液时如果骤然停止可出现低血糖。麻醉期间使用TPN作为细胞外液维持液，但因渗透压高，可并中心静脉感染和导管改变，如果需要通过TPN导管进行维持输液，监测和取血样时**慎重。

　　腹部解剖复杂、适应症多、麻醉管理应考虑到有无梗阻、感染、梗死和出血，对病人的病理生理改变进行持续评估和实施治疗是围术期治疗的重要环节。无论原发病如何，梗阻最终导致脱水和腹部扩张而妨碍呼吸和手术操作，梗阻部位决定丧失液体的理化性质，而后者又影响患儿对体液丧失的反应。

　　感染是腹部疾病的常见并发症，在婴儿出生几天后即都有革兰氏阴性进入肠管，如果小肠发生出血穿孔，细菌可侵入腹膜和全身循环，革兰氏阴性脓毒血症，是因细菌释放内毒素而加重病情。因内毒素扩张血管可诱发休克。治疗原则是：有效抗生素控制感染和心肺功能支持。

　　梗阻继发于肠血运局部障碍和全身循环紊乱，因全身情况灌注不足时，机体应急反应是胃肠管血运流转而分布至其它脏器，梗阻可合并出血和凝血病。

　　三、麻醉管理：

　　早产儿极可能存在伴随疾病或先天畸形，制定麻醉计划时新生儿和有早产使的婴儿的特殊病情应予充分考虑，因病情危急来不及完成麻醉计划时和完成较好术前有准备者术中应继续进行复苏，因为由于手术应激，复苏可能进一步复杂化，所以所有病人**连续评估以观察疗效，应关注液人体征如皮肤充盈度，囱门突出呼吸速率、脉率和血压、血红蛋白、红细胞比积的测定可估计病人的血容量状态、指导输液和输血，新生儿和大量输液进行复苏治疗者尤其应监测葡萄糖浓度，应急状态下新生儿可出现高血糖或低血糖、病人输注大量含糖液可出现高血糖，此时因血浆渗透压升高可出现渗透性利尿作用，无糖尿和肾病时，可参照尿比重评估病人血容量。电解质测定用监测和治疗电解质紊乱，肠梗阻和细胞外液丧失时，机体的最初代偿反应是双重的，肾对电解质重吸收作用，同时分泌ADH，综合结果钠、钾、氯轻度降低，呕吐持续存在(如函门狭窄)时可合并严重电解质紊乱，严重低钠血症，病人的麻醉需要量因此而减少。

　　四、麻醉方法：

　　神经阻滞、腰麻和硬膜外麻醉仅用于择期疝修补或手术后镇痛、区域阻滞和局部浸沟阻滞也可用手术后镇痛或气管内插管的危险重病儿，在辅助肌松剂的条件下手术，发挥性麻醉药品如氟烷、异氟烷无刺激性较适用，对血容量不足者因血管扩张血压低，辅助麻醉性镇痛药如杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼或咖啡可减少全身麻醉药用量、副作用有低血压和术后呼吸遏制，有肠梗阻者避免用N2O。因N2O在血中溶解度较高，对密闭体腔而言，N2O弥散进入的速度是H2、甲烷向外弥散的许多位，N2O向肠腔弥散增加肠管容量，腹内压升高，妨碍呼吸及外科操作。

　　腹部手术病人麻醉诱导和建立通气至关重要，因误吸风险高、除择期疝修补术外，所有病人应行气管插管以保证麻醉安全，怀疑有气管解剖畸形以极度虚弱和饱胃患儿应清醒气管插管，插管前面罩吸氧去氮(N)，插管期间应将细条管连接在喉镜后端持续吸入O2气保证病人充分氧份，行清醒插管时由助手保证持病人头和肩不动，同时协助咽喉部喷入局部麻醉药。

　　急诊手术应考虑饱胃问题，多数用快速诱导麻醉，预备氧，给阿托品、硫喷妥钠4-6㎜/㎏或氯胺酮1㎜/㎏，肌肉松驰剂，气管插管时应协助环甲膜加压、麻醉诱导时应足以使药物发挥**的效应，肌肉阻滞不全使气管插管胃反流误吸风险增高。

　　面罩吸入诱导，优点有诱导平稳迅速，麻醉到一定深度因呼吸遏制则肺对麻醉药吸收反而减少了，可防止麻醉过程中深吸入诱导时气管保护性反射存在。

　　因先天发育不良，一些需行小手术的病人可能伴有其它相关病理情况如肾、心脏或中枢神经系统疾病，麻醉前准备时应充分考虑，某些大手术失血量较多，特别是并贫血患儿。因腹内脏器回缩可致下腔静脉梗阻宜选用上肢静脉置管，对高危或全身情况很差的病人应建立深静脉置管，保证静脉通畅。除短小手术外，一般均需控制呼吸，控制呼吸可遏制膈肌自发收缩，控制呼吸应根据PaCO2或血气分析结果调查机械通气参数，吸氧浓度应保证氧合充分。用神经刺激器监测神经肌肉阻滞程度在手术结束时抗残余肌肉松驰作用。婴幼儿尤其是新生儿功能残气量下隆易发生肺不张，因此应控制实施呼吸气来正压通气，可防止肺萎缩。

　　腹部手术应注意保暖，由于婴儿体表面积大，缺乏皮下组织，热量丧失快，腹腔开放后，体表面积则与暴露的皮肤面积相同，麻醉期间的热量丧失不能通过体温调节机制代偿，因此手术期间应提高手术室温度，使用保温或红外线灯照射避免照射腹腔，加热腹腔冲洗液以及湿化和加温吸入性麻醉药。

　　五、术后：

　　如病人清醒，通气量充足，体温接近正常，麻醉性镇痛药，肌肉松驰剂和吸入药作用消退后拔除气管导管，对合并有严重脓毒血症，以及血管功能和中枢神经功遏制者可能术后需要长期呼吸支持者，补充是适量的肌肉松驰剂和麻醉性镇痛药后送有通气和循环监测功能支持的重症监护室进行监测、治疗。

　　六、心理护理

　　受遗传因素和生活环境的影响，小儿具有自己的个性和习惯，当从家庭、学校、幼儿园等熟悉环境突然进入一个陌生的医院，对患儿产生较大的心理影响，只有通过耐心解释、热情关怀才能帮助他们适应这些突然发生的变化。术前近视时详阅病历，做好患儿和家属的心理，积极主动沟通思想，消除患儿和家属的焦虑情绪使他们积极配合手术。