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小儿普外科之胆道闭锁的诊断

小儿普外科之胆道闭锁的诊断

  鉴别诊断

  1.新生儿肝炎:本病与新生儿肝炎鉴别最困难,有学者认为,胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改变,约20%的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段,梗阻性黄疸的表现,极似胆道闭锁,但此类患儿肝外胆道大部分正常,很少见脾大,经一般治疗,多数4~5个月后,胆道疏通,黄疸逐渐消退,可自然痊愈,所以通过长时间的临床观察,可作出鉴别诊断,是先天性胆道闭锁若能在2个月内行胆道重建手术,可获得良好的胆汁引流效果;超过3个月肝脏由于胆汁性肝硬化已造成了不可逆的损伤,即使手术,效果也不佳,因此早期鉴别诊断十分重要。

  (1)临床鉴别要点:肝炎**多于女婴,而胆道闭锁女婴多于**;肝炎黄疸较轻有波动,胆道闭锁时黄疸持续性加重;肝炎时为黄色软便,胆道闭锁陶土色便出现较早且持续时间较长;胆道闭锁时肝大较肝炎重,质地硬,常伴有脾大。

  (2)实验室鉴别:

  ①血清胆红素:肝炎患儿随病程而逐渐下降,胆道闭锁呈持续升高。

  ②碱性磷酸酶:新生儿肝炎很少超过40U,随肝炎好转而下降;胆道闭锁持续性升高。

  ③血清亮酸转肽酶的活化:新生儿肝炎只有23%的病例超过500U。

  ④血清5’-核苷酸酶的测定:胆道闭锁此酶浓度增高;新生儿肝炎病儿一般不超过25U/L。

  ⑤血清胆酸测定:胆道闭锁较新生儿肝炎血清胆酸明显增高,动态观察更有意义。

  ⑥血清甲胎蛋白测定:新生儿肝炎时肝细胞增生,甲胎蛋白合成增加,浓度升高,若高峰大于40ng/dl可诊断为新生儿肝炎,胆道闭锁主要是胆管上皮增生,无肝细胞增生,故血清甲胎蛋白为阴性,甚少阳性,平均值较低,两者差异明显。

  (3)辅助检查:

  ①测定十二指肠引流液中的胆红素:十二指肠液不含胆红素者中,90%为先天性胆道闭锁,有助于先天性胆道闭锁的早期诊断。

  ②131I-RB排泄试验和99mTc-PL扫描:正常时131I-RB静脉注射后,为肝脏多角细胞摄取并通过胆汁排泄到肠道,不被肠道吸收,胆道闭锁患儿玫瑰红滞留于肝内不进入肠道,因此测定粪便内131I的含量可了解胆道阻塞情况,一般按2UC/kg注入静脉72h后测定粪便内131I的含量,90%的胆道闭锁131I随粪便排泄量在5%以下,而新生儿肝炎患儿几乎都在10%以上,99mTc-PL扫描亦有助于胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别。

  ③肝脏穿刺活检:新生儿肝炎以肝实质细胞病变为主,而胆道闭锁则以胆管系统及门静脉区病变为主,虽然胆道闭锁和新生儿肝炎病理改变无特征性变化,只是严重程度有区别,但汇管区面积,单位面积内小叶内的胆栓和小叶间的胆栓在两病间存在明显的差别。

  ④B型超声:新生儿肝炎时肝内外胆管,胆总管,胆囊为正常图像,但胆道闭锁的肝外胆道不能探出,胆囊瘪小或不显影,肝大伴有脾大。

  ⑤经皮肝穿刺胆管造影(PTC):此项检查不仅能用于鉴定胆道闭锁和新生儿肝炎,而且胆道闭锁患儿在术前行PTC检查能了解肝内外胆道的病变,确定梗阻部位,以此可确定术式。

  2.新生儿溶血症:此症早期与胆道闭锁相似,有黄疸,肝脾肿大等,但患儿有严重贫血表现,末梢血象大量核红细胞,随病儿长大,血象多自行恢复正常。

  3.新生儿哺乳性黄疸:病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到母乳中某些物质的遏制,一般于出生后4~7天黄疸加重,2~3周最深,血胆红素可达15~25mg/dl,停乳后2~4天高胆红素血症迅速消退,本病临床上无肝脾肿大及灰白便。

  4.先天性胆总管囊肿:本病为黄疸,腹部包块,灰白色粪便,但黄疸为间歇性,B超可探及液平肿块。

  此外,肝外胆道附近的肿物或胆总管下端淋巴结肿大,可以压迫胆道引起梗阻性黄疸;先天性十二指肠闭锁,环状胰腺及先天性肥厚性幽门狭窄等亦可引起梗阻性黄疸,也应与感染性黄疸和酶代谢异常所致的黄疸相鉴别。

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