患者:童童(化名)3周岁,河南人
病史:童童足月产生,生时体重不详,无缺氧、窒息、黄疸等。牛奶正常喂养,童童抬头、翻身、独坐、站立等运动均明显迟于同龄儿童,言语不清、字语少。2岁能行走,发现双足跟不着地,易摔倒。在外院诊断为“脑瘫”,为求进一步治疗,北京三甲医院治疗。
查体:神清、言语不清、字语少、无流涎。查体欠合作,患儿多动,双上肢肌力5级,肌张力1级,双下肢肌力4级,肌张力2级;右下肢较左侧短1cm。双髋内收、外展、屈曲可,双足踝关节背伸900,行走时足跟轻度不能着地,右足为重,双踝阵挛未引出;深浅感觉未见异常。
神经系统检查:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常引出,深浅感觉未见异常,双下肢Babinski征阴性,小脑共济征阴性。
诊断:脑性瘫痪后遗症(痉挛型)
治疗:入院后明确诊断,手术指征符合,完善术前相关检查,在住院期间在全麻下分别行脊髓和神经后根粘连分解术;双侧颈动脉外膜剥脱术。术后分别予以抗感染等对症支持治疗。背部切口、颈部切口均已愈合。双下肢无麻木不适,末梢血运良好。预防感染等对症支持治疗,早期床上功能康复锻炼,术后戴腰带6个月。
出院情况:住院治疗23天,患者生命体征平稳,神清、精神佳、双下肢肌张力有明显降低,内收肌、跟腱紧绷感有所减轻,喜悦开朗、言语较丰富。切口处无红肿,深浅感觉无异常。现在进入术后专业康复治疗阶段,坚持床上及不负重双下肢功能锻炼,进行吞咽功能、言语交流与沟通方面的训练。
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