婴幼儿心血管外科术后营养支持

　　一 心血管外科术后婴幼儿的身体状况，营养支持的作用及意义：

　　1.心外手术需要进行深低温体外循环辅助，转体外会使内环境紊乱;

　　2.术后患儿处于高代谢状态，由于心外科的限制入量和利尿通常使体重下降;

　　3.患儿呼吸急促、发热、抵抗术后感染和伤口愈合所需能量比正常情况高;

　　4.新生儿、幼儿能量储备极少，糖元异生能力差，消化能力弱;

　　5.呼吸肌发育不良，导致咳嗽反射差，分泌物储溜，呼吸能力和排痰能力差，呼吸道并发症多。

　　鉴于上述理由，术前后营养不良会导致组织水肿、伤口愈合差、呼吸道并发症多、降低患儿伤口愈合及抗感染能力，可引起肾衰、心衰。

　　因此，注意加强术前术后营养支持，可以说营养不好可直接影响术后恢复。

　　二、营养不良判断指标：

　　1.小儿先心病大多数术前处于营养不良状况，最简单最有临床意义的就是测体重和身长，另外还有头围、 胸围、上臂内径、皮下脂肪厚度等指标;

　　2.生化测量指标有总蛋白、白蛋白、血红蛋白、肌酐、淋巴细胞总数、白细胞计数等;

　　3.营养差的患儿临床表现多为消瘦、精神淡漠、皮肤弹性差、前囟凹陷等症状。

　　三、新生儿、婴幼儿的生理特点：

　　小婴儿胃呈水平位，且婴儿贲门张力低，易发生呕吐和溢奶。另外胃肠道发育未成熟，消化酶活性低、数量少，易发生消化不良，腹泻，故应鼓励母乳喂养，因其**婴儿消化能力和营养要求。

　　婴幼儿新陈代谢旺盛，除维持身体消耗和组织修复外，更重要的是供给生长发育。婴幼儿成长迅速，基础代谢率高，受诸多因素的影响，比如说体温增高 1℃基础代谢率增高13%，婴幼儿每公斤基础代谢所消耗的能量为2000卡，体外术后新生儿、婴幼儿的基础代谢率的计算式为2(Kcal)×24hr×kg。

　　小儿体液入量要以每平方米体表面积或每公斤体重来计算，出入量计算要**到以毫升为单位。总入量包括各种静脉用药、冲洗液、口服量;总出量包括不显性失液、引流量、尿量。

　　儿外科的强心利尿治疗原则不是指盲目地控制入量，而是在维持循环稳定的前提下，滤除多余的水分，减轻心肺负担。

　　新生儿100ml/kg/day。

　　婴幼儿60-80ml/kg/day(如有容量欠等情况，根据病情具体分析)。

　　婴幼儿补液多采用10-25%的葡萄糖。

　　评测补给营养是否合理的方法是每日测婴儿体重。

　　四 营养支持途径及注意事项

　　营养支持途径可分为口服和静脉两种方法

　　(一)口服喂养

　　1.口服原则：精心调量、少食多餐、防止低血糖、低血钙、低血镁等并发症;饮食成分为高蛋白、高热量 、高维生素、低盐。

　　(1) 病情重不能拔除气管插管的病人，给予留置胃管，2-3天后开始鼻饲饮食，成分主要为配制混合奶， 每次喂养前，先抽吸胃管，观察胃内容物、性质、奶残余量，了解其消化情况，胃管喂养防止误吸、恶心 、呕吐、腹泻、便秘。

　　(2)拔除气管插管当天的病人，新生儿2小时后，婴幼儿3-4小时后可喂少量糖水，无不良反映者可接着喂少量奶、米汤等易消化的流食，肠鸣音恢复后改半流。

　　(3)未断奶的婴幼儿尽量鼓励母乳喂养，由母亲挤奶，每两至三小时喂养一次，以避免因突然换成牛奶引起腹泻、拒乳，造成抵抗力下降。大于六个月的婴儿应提前断乳。

　　(4)对于人工喂养的婴儿应根据体重、病情，制订适合的饮食量(喂奶量)。四至六个月的婴儿应注意饮食添加顺序。

　　(5)奶的温度要适宜，应控制在30-34ºC。可在喂前，滴一滴在手腕上，感觉温度是否合适。奶瓶、奶嘴 应做到一儿一用，及时消毒。喂奶时应取半卧位或侧卧位，身上管道少的可抱起喂养，使小嘴含住整个奶 嘴，并抬高半倾斜奶瓶避免吸时进气，对吸吮反射差的患儿喂养速度要慢，必要时用注射器来滴。

　　(6)少食多餐，过饱会使膈肌抬高，影响呼吸，引起腹胀、饥饿会使患儿哭闹，增加心脏做功。任何原因引起的腹胀，应置胃管或肛管，先排气，后喂养。

　　(7)因术后疼痛恐惧影响食欲，不愿进食的患儿，护士应富有同情心，耐心喂养，鼓励进食。

　　2.注意事项：

　　(1)喂养时应注意充分供氧，观察生命体征的变化。因为重症患儿吃奶要消耗大量的体力，如出现心率明 显增快、紫绀、呼吸急促、鼻煽、氧饱和度下降时，应暂停喂养。

　　(2)喂奶后，应拍背使胃内气体排出，防止溢乳和误吸。如发生呛奶应倒提患儿双脚，扣击背部。

　　(3)吸痰或体疗应在饭前进行，饭后不宜多刺激以免呕吐。患儿哭闹时不要急于喂饭，以防呛奶窒息。

　　(4)喂奶后勤做口腔护理，以制霉菌素擦拭口腔，以免出现新生儿鹅口疮。

　　(二)静脉高营养(全胃肠外营养)

　　是把六种生命基本物质按适当的比例配制后，由静脉输入，使术后患儿达到正氮平衡;这六种生命基本物质为：蛋白质、葡萄糖、脂肪、无机盐、水、维生素。

　　蛋白质占液体总量的15%，葡萄糖占液体总量的60-65%，脂肪占液体总量的21-24%。常用营养药物维他利匹特(脂溶性维生素)、安达美(多种微量元素)、水乐维他(水溶性维生素)，这三种药是静脉营养必不可少的组成部分，用于满足患儿每日对水溶性、脂溶性维生素的生理需要。

　　脂肪乳2g/kg，用20%脂乳配制，6公斤体重的患儿用60毫升。

　　注意事项：

　　(1)输入速度不宜过快，小于1.5ml/kg/h;

　　(2)详细记录液体出入量，维持平衡，依据血压、静脉压、尿量、皮温颜色，随时调整;

　　(3)定时查电解质和血气，防止代谢异常;

　　(4)配液时注意无菌操作，防感染，小于24小时更换，防止败血病;

　　(5)所有液体使用微量泵泵入，高营养制剂应使用深静脉穿刺，妥善固定，防止脱出打折，扭曲阻塞，避免血栓、气栓;

　　(6)脂肪乳不能与血制品共用通路，要求单独输入;

　　(7)肝功不好禁用脂肪乳、肾功不好禁用氨基酸，可选用肾用氨基酸;

　　(8)静脉高营养并发症有电解质平衡失调、微量元素缺乏、必需氨基酸缺乏。

　　(三)其它提高营养水平的治疗方法

　　还有输血治疗，补给富含血小板和富含凝血因子的新鲜血液，提高血液循环携氧量;输入丙种球蛋白，连输三天，提高免疫力;输入白蛋白补充胶体;应用细胞营养药物。

　　近年来，营养支持已得到外科大夫和监护师的普遍重视，目前正在逐步探索积累经验，正在寻求既适合心外术后强心利尿的治疗原则又能保证供给患儿充分的能量的二者平衡点。

　　五 小儿喂养及静脉营养配方

　　(一)经口喂养

　　顺利拔除气管插管，无腹胀、呕吐等当日均可经口喂养

　　术后第二天仍不能拔管，应开始采取鼻饲，鼻饲+静脉内混合营养或全静脉内营养

　　1)鼻饲 开始以5%Glucose或白开水 30ml Q3h能适应则按配方奶或小安素 30ml Q3h逐渐加量

　　2)因鼻饲易导致腹胀，有量限制，故不能提供足够的热卡

　　患儿所需热量-鼻饲所提供热量=静脉营养提供热量

　　3)如合并为出血等不能鼻饲则需静脉内营养

　　(二 )静脉内营养配制

　　1.须满足条件(TPN配制原则)

　　1)脂肪占总热量的30%-50%(**<60%)，一般非蛋白供热糖：脂=1：1

　　2)糖浓度<12.5%

　　3)一般病人氮：热比(g)=1:150~250(kcal),~对于肾衰的采用低氮：热卡比为1：250~400(kcal)

　　2.需记住几个换算常数

　　1)10%英脱利匹特 1ml=1kcal

　　20%英脱利匹特 1ml=2kcal

　　30%英脱利匹特 1ml=3kcal

　　2)25%Glucose 1ml=1kcal

　　25%Glucose 1ml=1kcal

　　3) 7%凡命100ml=0.94( g )(5.88g氨基酸)

　　6%小儿Co-AA100ml=0.93g氮

　　肾安100ml=0.88g氮(5.53**Co-AA)

　　3.结合实际情况按配方原则，调整至可操作的合理处方

　　1)100ml提供热卡75kcal

　　25%GS 45ml

　　20%脂肪乳 15ml

　　6%小儿CoAA 40ML

　　水乐维他 1ml/kg

　　脂乐维他 1ml/kg

　　肠外营养全量配方：需能25Kcal/Kg

　　25%葡萄糖 1000ml、20%脂肪乳250ml、10%葡萄糖500ml、5%糖盐水500ml、复方氨基酸1000ml共3250ml 7524KJ 钾50mmol、钠40mmol、钙及镁20-30mmol、磷10mmol.可加入胰岛素、水溶性维生素、微量元素等