心脏瓣膜病的诊断与治疗

　　在各种心脏病中，心脏瓣膜病曾一度是威胁国人生命健康的头号杀手，近20余年来，其发病率虽呈逐渐下降趋势，但现仍为心脏外科的三大疾病之一。国内就病因而言，损害瓣膜最常见的原因还是风湿热，约占所有心脏瓣膜病的90%以上。此外，先天性发育畸形、感染性心内膜炎、外伤、退行性病变、心肌梗死等病因均可累及心脏瓣膜引起瓣膜的功能障碍。

　　谈到心脏瓣膜病，那就不得不先解释一下何为心脏瓣膜。如果把人的心脏形象地比作一栋房子的话，那么心脏瓣膜就是位于各个房间之间的门，所不同的是这种“门”只能朝一个方向开启，所以更像是一种单向阀门。事实上，正常的人体心脏共有四个心腔和四组心脏瓣膜，即二尖瓣(位于左心房和左心室间)、三尖瓣(位于右心房和右心室间)、主动脉瓣(位于左心室和主动脉间)、肺动脉瓣(位于右心室和肺动脉间)。生理状态下的心脏瓣膜是一种既柔又韧的膜性结构，正是由于心脏瓣膜的存在，才使的心脏内的血流能够保持单向流动，从而使得人体的血液循环得以正常进行。但是由于某种病因使得心脏瓣膜开放和/或关闭受限，即临床所称的瓣膜狭窄或关闭不全，即可造成心脏血流动力学异常，增加心脏负荷，长此以往则造成心功能损害，出现临床症状，即心功不全乃至衰竭，最终导致死亡。

　　根据病因、病程的长短、所损害的瓣膜位置及数量的不同，以及有无并发症，患者的症状也不一样。风湿性心瓣膜病一般病史较长，活动后的心悸、气短常为早期症状，随着病变的发展，可能会出现咳嗽、咯血、不能平卧，下肢浮肿，夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿等表现。主动脉狭窄或关闭不全的患者还可能出现晕厥和酷似冠心病的心绞痛。如合并房颤，血栓形成，还可因血栓脱落出现脑血栓塞或肢体栓塞的症状。感染性心内膜炎所致的瓣膜损害常先有迁延不愈的发热病史，随后出现慢性心功能不全的症状。如果致病菌侵蚀力较强，瓣膜损害严重，则可因心脏缺乏代偿时间而出现急性心功不全的症状。退行性瓣膜病的患者发病年龄多偏大，临床表现类似风湿性心瓣膜病。先天性心瓣膜病的患儿可能无任何临床症状而于无意间因听诊发现。由夹层动脉瘤或心肌梗死所致的瓣膜损害最为凶险，合并的瓣膜损害常使患者发生急性心力衰竭。瓣膜病人最特异的临床表现是病变瓣膜区听诊的特异性杂音，不过，这种“特异”是针对有经验的医师而言的，对广大患者来说，尽早到医院行心脏超声检查是及早诊断的较好办法。

　　对心脏瓣膜病的治疗，简单的说，可分为内科保守治疗，介入治疗及外科手术治疗三种。仅靠药物治疗不可能逆转瓣膜疾病，内科保守治疗只是病人用于介入治疗及外科手术治疗的前期准备;介入治疗对瓣膜弹性尚好，不合并左房血栓的单纯二尖瓣狭窄或不合并右室流出道窄的单纯肺动脉瓣窄是较好选择。而对绝大多数窄、漏并存或合并血栓的患者而言，只有行外科手术方可从根本上解决问题。

　　鉴于目前介入技术的不断成熟，采用闭式扩张手术治疗二尖瓣狭窄的术式已基本被淘汰。目前临床广泛采用的手术方式有瓣膜成型术和瓣膜置换术。瓣膜成型术适用于某些先天性心瓣膜病或特发性二尖瓣脱垂的患者，因其瓣膜弹性尚好，经手术修复后可恢复正常功能。三尖瓣因所处压力较低，故一般采用成型术即可达到治疗目的，仅对极少数有顽固性右心衰，三尖瓣大量返流的患者才采取换瓣治疗。肺循环压力更低，肺动脉瓣即使功能完全丧失，一般也无大碍，多不需治疗。需要提及的是，瓣膜成型术虽对患者益处很多(可节省人工瓣膜费用且术后无需长期吃抗凝药)，但对术者的要求也相当高，如无把握，还应以瓣膜置换为主。

　　现今的医用置换瓣膜主要有机械瓣和生物瓣两种。前者具有使用寿命长(预计使用寿命40--60年)，价格相对低廉等优点(国产瓣约4000元左右，进口瓣约15000元左右)，其缺点是1、术后需终生服用抗凝药，2、服用不当可引起大出血或栓塞，3、有噪音，4、机械故障，5、抗凝药可引起妊娠期间大出血6、抗凝药可引起胎儿畸形。生物瓣避免了上述缺点，但价格高昂(约30000元左右)和使用寿命有限(仅20年左右)，所以更适合年纪较长的患者或欲生育的女性，术后不需服药是其优势所在。

　　随着临床对瓣膜病认识的不断深入，近些年，一些更加有利于患者预后的换瓣技术相继被开发出来。保留全瓣或后瓣的瓣膜置换术一方面克服了常规全瓣置换所易引起的左室后壁破裂出血的缺点，另一方面也对维护患者远期心功，防止心脏扩大显示出了明显优势，这在术前左室内径超过70mm的患者意义犹大。无支架生物瓣膜通过减少瓣膜启闭过程中的应力集中大大延长了生物瓣的使用寿命，术后其瓣口的开瓣面积，跨瓣压差的降低均优于支架生物瓣，有研究证实，其术后血流动力学的良好改善甚至可部分逆转已肥厚的左室心肌。

　　微创瓣膜置换技术是微创外科思想在瓣膜置换领域的大胆实践。自1997年，Carpentier率先在世界上采用电视辅助技术小切口完成二尖瓣置换以来，采用胸腔镜乃至机器人手术已使瓣膜置换术的创伤越来越小，刀口越来越美观，这对畏惧疼痛和爱美的患者来说，不啻是一个福音。此外，理论上具有较好的组织相容性和耐久性的组织工程心脏瓣膜(Tissue-engineeredHeartValve)的研究也已取得了重大突破，相信不久就能投入临床，造福人类。

　　同任何疾病的治疗原则一样，早发现、早诊断、早治疗同样适用于心脏瓣膜病患者。莫不要让“小病不治，养成大病不能治”的悲剧重演。其次，现代心血管外科的发展已使心脏不再是手术禁区，心脏瓣膜手术已非常成熟，只要治疗及时，瓣膜置换手术还是相当安全的。